一名41岁的女性引起我们的关注，原因是在一次临床乳房检查中，她的左侧腋窝区域发现了一个可疑的结节性病灶；随后进行的活检显示是转移性黑色素瘤细胞，但尚不清楚原发灶。该患者随后接受了PET-CT扫描以寻找原发肿瘤。
PET-CT显示（Fig. 1）在右小转子与股骨闭孔外肌之间存在一个卵圆形、代谢显著增高的病灶。因此，该女性患者被送去进行MRI，以进一步表征该病灶。MRI显示，在PET-CT摄取区域有一个2.6 x 2.5 cm的病灶，与闭孔外肌之间缺乏明显的分界面，在T1-T2加权图像（Fig. 2、3、4）上呈不均匀的低信号，并在增强后（Fig. 5）表现出显著强化。未发现与股骨骨质侵蚀相符合的明显信号异常。MRI无法排除或确认病灶的恶性性质（转移病灶？滑膜炎性结节？纤维瘤结节？）。建议进行CT引导下的活检以明确病灶性质。
黑色素瘤是一种恶性肿瘤，主要发生在30到60岁之间的男性和女性人群中。有相当数量的患者出现临床可见的区域淋巴结转移，并且有相当比例的患者（2%-13%）存在隐匿的原发肿瘤。已知和未知原发灶患者的生存率以及预后因素相似。PET-CT是寻找恶性肿瘤原发灶的首选检查，但有时并不能得出结论，因此对于未知原发灶的黑色素瘤患者应按III期黑色素瘤进行治疗。
在本例中，单独的FDG摄取结果引导我们进行MRI检查，以明确软组织病变的特征。然而，MRI结果并不明确，因为病变部位和形态并不典型，不符合原发灶或可能转移灶的特点，而且含黑色素的病灶可能由于T1弛豫时间缩短而在T1w序列上显示高信号。
第二种可能的诊断是一种良性病变——色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）。PVNS是一种不常见的良性肿瘤性病变，可弥漫性或局灶性累及关节滑膜，或在关节外的滑囊或腱鞘处发生。对于30-40岁左右的年轻患者，如果出现单关节症状，如关节活动受限（在我们的病例中并未出现），应考虑PVNS的可能性。病理学上，增生的滑膜可呈绒毛状、结节状或绒毛结节状，并且大多数病例都可见往往明显的含铁血黄素沉积。PVNS也被称为腱鞘巨细胞瘤（GCTTS）：它常发于下肢（膝关节和髋关节）。典型的MRI表现是在T1和T2加权序列上为相对低信号的肿块，有时可见散在的高信号区；在所有脉冲序列上呈低信号（尤其在梯度回波序列上）是此病的典型且近乎特异性的征象，这是由于含铁血黄素的存在。注射钆剂后，PVNS可显示强烈增强（如本病例所见）或中等程度增强。MRI对于评估病变范围至关重要，这有助于获得完整的手术切除。PVNS的高血管化及分布不均的高细胞性会导致PET-CT摄取增加。
MRI显示了一些与病变恶性性质不符的信号特征，尤其在T2w图像（包括脂肪抑制）上显低信号，在T1w图像上也显低信号。
由于患者具有黑色素瘤病史以及PET-CT特征，曾怀疑病变为恶性定位，但MRI并未证实。治疗前进行了CT引导下活检。
正如前面所述，在本例中，该患者被视为III期黑色素瘤进行治疗。
在一名受黑色素瘤影响的患者中出现色素沉着性绒毛结节性滑膜炎 (PVNS)
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1. 在PET-CT图像上，可见左侧腹股沟/髋部区域（箭头指示）存在明显FDG摄取增高灶，提示代谢活跃病变。
2. MRI序列显示：在同一部位可见局限性软组织病变，T1加权像上整体信号偏低，局部可见轻微等或稍高信号；T2加权像（包括脂肪抑制序列）上病变信号偏低，部分区域可疑轻度混杂信号。
3. 病灶位置相对固定于局部软组织结构，与关节囊或肌腱鞘邻近，并见到均匀或中等程度强化，符合组织学活跃病变的特点。
4. 左腋窝区先前已确诊的转移性黑色素瘤病灶，与这处病变间是否存在直接联系，在MRI上并未表现出明显的连续性扩散征象。
5. 整体上，考虑病变性质复杂，需结合病史、病理进行综合分析。
基于患者已有的黑色素瘤转移病史及当前影像学表现，主要考虑以下诊断：
1. 黑色素瘤转移灶：
- 患者已确诊有转移性黑色素瘤（腋窝转移，原发灶尚未确定）。
- PET-CT摄取高，提示活跃代谢，与恶性病变相吻合。
- 黑色素瘤转移可出现异常信号改变，有时可呈T1高信号（富含黑色素或出血），但亦可呈复杂信号模式。
2. 色素沉着性绒毛结节性滑膜炎（PVNS，亦称腱鞘巨细胞瘤）：
- 亦可有明显FDG摄取增高（提示较高代谢），MRI表现常见T1、T2加权像呈低信号或混杂信号，尤其在梯度回波序列中低信号更明显（与含铁血黄素沉积相关）。
- 病变多见于关节或腱鞘，常累及下肢，典型症状为单关节疼痛、活动受限。
- 本例中患者虽无典型关节症状，但仍需警惕PVNS可能。
3. 其他软组织肿瘤或局灶性病变：
- 结合病史、影像学表现，仍可能存在其他罕见软组织肿瘤甚至良性病变，但可能性相对较低。
综合患者已有确诊的左腋窝黑色素瘤转移、影像学上对该髋部可疑病变的评估结果，以及后续组织病理学检查与临床分期，本病例最终倾向诊断为：黑色素瘤（转移性，Stage III）。
若需进一步精准判断，可行穿刺活检或手术病理明确。如病理证实非恶性病变，可考虑PVNS等其他良性病变的可能性。
治疗策略：
1. 若经病理学及分期评估，确认为Stage III黑色素瘤转移灶，可考虑以下治疗方案：
• 外科手术：对于局部可切除肿瘤，考虑完整手术切除，并根据情况行腋窝或腹股沟淋巴结清扫。
• 药物治疗：包括免疫治疗（如PD-1抑制剂）或靶向治疗（如BRAF/MEK抑制剂）。
• 放疗：对于局部控制或术后辅助，可根据具体情况选择。
2. 若最终证实为PVNS等良性病变，则以关节镜或切开手术清除病变为主，预后相对较好。
康复目标：在保证治疗及手术顺利进行的前提下，维持或恢复机体功能，提升整体体能，预防肌肉萎缩与关节活动受限。
FITT-VP原则下的运动方案示例：
1. 运动频率（Frequency）：每周3～5次。
2. 运动强度（Intensity）：由于肿瘤治疗期间体力下降，建议由中低强度（如心率保持在最大心率的40%～60%）开始，逐步提高。
3. 运动时间（Time）：每次20～30分钟为初始目标，视耐受程度可逐步延长至40～60分钟。
4. 运动方式（Type）：以低冲击有氧运动（如快走、室内单车、游泳等）为主，辅以轻度抗阻训练（使用弹力带或轻重量器械）。
5. 运动进阶（Progression）：根据耐受度和身体状况，每2～4周复评一次，在确保安全的前提下循序渐进地增加运动强度或训练时间。
个体化注意事项：
- 如术后或放化疗引起疲劳，可根据当日体能状态灵活调整运动强度和时间。
- 若出现局部疼痛、皮肤破损或其他并发症，应及时停止运动并就医评估。
- 关注心肺功能，如有既往心血管或呼吸系统疾病，应先进行心肺评估，再制定运动方案。
免责声明：
本报告仅基于提供的病史及影像资料进行初步分析，不能替代线下面诊或专业医生的意见。具体诊疗方案请结合临床实际情况，并在专业医师指导下进行。
在一名受黑色素瘤影响的患者中出现色素沉着性绒毛结节性滑膜炎 (PVNS)
