一名83岁的正在服用利伐沙班的男性在自行车事故后就诊于急诊科。锁骨内侧部位出现血肿并伴有左肩因疼痛引起的功能障碍。血肿的迅速扩大促使进行了紧急胸部CTA检查。
常规放射检查显示左锁骨胸骨端存在粉碎性、关节外骨折。未增强CT显示在骨折部位邻近的胸大肌和胸锁乳突肌内出现相关血肿（图1a, 1b）。随后进行的CTA显示在胸大肌内存在一处小的碘对比剂外渗（图2a, 2b），符合胸肩峰动脉胸肌分支之一的动脉出血。血肿体积显著增大，也导致对颈静脉的持续性压迫。
大多数胸部创伤为钝性损伤，与胸壁损伤（如骨折、血肿）和肺部损伤（如气胸、肺挫伤）相关，增加了患者的发病率和死亡率 [1]。即使胸廓没有骨折，也不能排除其他严重胸部损伤，例如胸壁出血 [2]。
锁骨将上肢与躯干相连，并保护邻近的腋窝及锁骨下神经血管结构以及肺尖。血管损伤多见于穿透性创伤，但在钝性创伤中也会罕见发生。
锁骨骨折可依据 Allman 分类进行分型。其中内侧三分之一部分的骨折最为少见（2-6%），但在多达 49% 的病例中与胸部创伤相关，并且具有最高的神经血管损伤风险。此类骨折多见于高能量创伤 [3,4]。现今尚不清楚锁骨骨折导致神经血管损伤的确切发生率，但 Mouzopoulos 等人 的回顾发现，近侧锁骨在胸锁乳突肌的牵拉下向上移位时，有 50% 的病例会出现锁骨下动脉损伤 [5]。
典型的胸壁出血表现为短时间内迅速增大的肿块，正如 Florescu 等人（2022）在多例中所示 [6]，通常发生在数分钟至数小时内；然而，也可出现超过 24 小时后才出现的延迟性出血 [2,7]。在我们的病例中，必须警惕这一并发症：抗凝状态下的动脉出血具有高死亡率。因此，需要紧急影像学检查。对于病情稳定的患者，胸部 CTA 为首选影像学工具，而对于病情不稳定的患者则必须进行导管血管造影 [6]。在 CT 上，活动性出血点通常在动脉期可见到碘造影剂的小范围外渗，并在延迟期（例如 65 秒后）可见扩散。
胸壁动脉出血既可通过开放探查治疗，也可通过血管内栓塞术治疗 [8]。血管内栓塞术已在众多主动性出血病例中被证实可获得成功 [8–10]。我们患者同样通过选择性栓塞胸肩峰动脉的胸肌分支而成功止血。
总之，胸壁迅速进展的肿胀应提示进行额外的影像学检查，即使在没有胸骨折的情况下也是如此。对于病情稳定的患者，CTA 是首选的影像学方式。内侧锁骨骨折往往与高能量创伤及伴随损伤有关。据我们所知，此前尚无文献报道钝性创伤后胸肩峰动脉出血的病例。
已获得患者本人对于出版的书面知情同意。
锁骨内侧骨折并发胸大肌内动脉出血
1. 从提供的胸部CT影像可见左侧锁骨内侧段（近胸骨端）位置局部结构不规则，提示可能存在骨折或骨折线；
2. 该区域邻近软组织肿胀明显，软组织密度增高，呈现局部血肿或血液浸润征象；
3. 局部可疑动脉期造影剂外渗征象，提示有活动性出血可能；
4. 肋骨序列及胸廓其余部分暂未见明显骨折征象；
5. 肺野内未见明显气胸或大片实质性损伤征象，纵隔无明显扩大，但需要密切排除可能的血肿累及纵隔组织；
6. 余所见结构（如肩胛骨、胸椎等）暂无明显形态或结构异常。
结合患者外伤史（自行车事故）、使用抗凝药物、影像上可疑锁骨内侧段骨折及软组织中动脉期造影剂外渗征象以及临床快速进展的局部血肿，更倾向于：
“左侧锁骨内侧段骨折并伴发胸肩峰动脉（或其分支）的损伤出血”
该诊断与文献报道的高能量创伤和内侧锁骨骨折合并血管损伤的情况相吻合。为进一步明确出血点或评估血管损坏程度，可根据临床需要选择介入血管造影或手术探查。
康复训练应考虑患者年龄大、胸部外伤及可能的骨质疏松等因素，循序渐进，避免过度牵拉。
在整个康复周期内，应随时监测疼痛、肿胀及神经血管症状，如出现任何异常（如血肿扩大、剧烈疼痛等）需及时就诊或联系主治医师。
免责声明：
本报告仅为基于现有影像与临床信息的参考性分析，不能替代线下面诊或持证专业医生的诊断与治疗意见。如有任何疑问或病情变化，请及时就医。
锁骨内侧骨折并发胸大肌内动脉出血
