一名 30 岁的左撇子男性患者，表现为左手第三指甲下肿物并伴有继发性甲营养不良（图 1 所示）。患者回忆不起曾有任何该手指的外伤。
常规放射检查显示第三指远节指骨背侧及尺侧软组织肿胀，并出现皮质凹陷征（图2）。
患者接受了高分辨率3T指甲结构MRI检查，包括冠状位和轴位自旋回波（SE）T1加权像（图3-4）、矢状位和轴位质子密度脂肪抑制序列（图5-6）、加钆对比剂静脉注射后轴位SE T1加权像（图7）、加钆对比剂静脉注射后冠状位脂肪抑制T1加权像（图8）以及加钆对比剂静脉注射后多平面重建的3D VIBE序列（图9）。
在MRI上，该软组织肿块对应甲床真皮内的内侧甲下病变，在所有序列上均呈现等或低信号，并且在加钆对比剂注射后无增强，符合角化或纤维性组织。
手术活检显示角化性囊性病变，未见异常细胞。
表皮样囊肿是一种与表皮细胞增殖相关的良性囊性病变，其病因仍存在争议。主要有两种假设：外伤后细胞植入学说和胚胎细胞残余学说 [1]。
骨内表皮样囊肿的常见部位多见于颅骨以及手指远侧指骨，尤其是在男性左手第三指远侧指骨，如同我们病例中所示 [2]。
临床上，这些病变通常表现为软组织肿胀，有时伴有局部发热、触痛及发红。在甲下部位也有指甲变形的报道 [2]。
在此临床背景下，通常会进行常规X线检查，可见软组织肿胀、皮质浅雕改变，并可能出现边界清晰、带有硬化边缘的溶骨性骨病变。在我们机构，我们通常会补充3T高分辨率MRI检查，以明确病变的确切位置和信号特征。表皮样囊肿在所有序列上通常呈中等或低信号 [3]。
鉴别诊断包括角化棘皮瘤 (keratoacanthoma)、皮肤癌以及纤维瘤 [2, 3]。角化棘皮瘤是一种良性肿瘤，其特征是鳞状上皮快速向内及向外生长，并在中心形成一个充满角蛋白的低信号“火山口”样结构；由于它与鳞状细胞癌很相似，因此在MRI上无法区分角化棘皮瘤和鳞状细胞癌 [3]。纤维瘤是一种生长缓慢的病变，由厚实的低细胞密度胶原束组成，在所有MRI序列上均呈低信号且无强化 [4]。
组织学检查可确诊该病变，表现为被分层鳞状上皮包裹且含有角化性碎屑的病灶 [2]。
通过手术切除并搔刮病变及其壁可降低复发风险，是首选的治疗方法 [5]。
总之，表皮样囊肿是一种良性但会出现症状的病变，治疗相对容易，应在指端病变的鉴别诊断中考虑，尤其是在外伤后情境中。
甲下表皮样囊肿
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根据提供的左手第三指X线及MRI影像，可见如下特点：
结合病史（30岁男性，无明确外伤史，局部指甲畸形与疼痛）及影像表现，可能的诊断或鉴别诊断包括：
常见于指甲下方，可表现为囊状或实性-囊状病变，影像上常呈较低或中等信号，囊内因含角蛋白可呈较低或不均匀信号。可造成指甲畸形或破坏。
这两种疾病在MRI上常难以鉴别，均可表现为局部软组织肿物，可见甲板破坏或类似“火山口”的结构。快速生长和局部破坏性差异是临床上需要关注的点。
常为较慢生长的实性病变，MRI上一般表现为低信号，可伴有少量强化或无明显强化，质地较硬。
综合患者年龄、指甲局部良性生长特点、MRI示囊性病变以及常发生于指端的特点，最可能的诊断为： 皮样囊肿（Epidermoid cyst）。 通常可通过术中及病理检查进一步明确诊断。
术后需进行局部功能恢复训练，避免术后瘢痕或关节僵硬。按照FITT-VP原则，可分阶段进行：
若患者存在其他特殊情况（如骨质疏松、手部血供障碍等），应在康复运动中适当减少强度，并增加监测，确保安全。
免责声明：此报告为基于现有影像及病史的参考性分析，不能替代面对面诊断或专业医生的意见。任何治疗或康复决策应结合临床检查及专科医生评估后进行。
甲下表皮样囊肿
