一名 42 岁的休闲潜水员在潜水后两小时出现右肩部逐渐加重的疼痛，否认近期外伤史。
平片未见异常（图1）。为排除肩袖疾病和骨髓病变，在疼痛出现4周后进行了右肩的磁共振关节造影。磁共振显示冈上肌腱关节侧表现不规则（图2A）。MRI还显示肱骨近端干骺端内存在大范围的异常骨髓信号，并延伸至肱骨头（图2B，图3A和图3B）。右肱骨的冠状位T1加权像（T1-WI）（图3）显示在脂肪样中央区周围有一个低信号强度（SI）的外环。冠状位脂肪抑制T2加权像（图4A和图4B）可见外缘呈强高信号。冠状位T2加权像（图5）可见“双线征”，表现为中心的高信号环被外围的低信号环所包围。未见软组织受累。
根据患者的影像学发现和临床病史，诊断为减压性骨坏死（DON）。
DON是减压病（DCI）的表现形式。其他常用名称包括沉箱病、“弯曲病”和潜水员病。DON源于在大气压过度下降后形成的氮气泡，在潜水员快速上升过程中或飞行员紧急升高高度后出现[1]。
DON通常影响富含脂肪髓的长骨，尤其是肱骨和胫骨近端三分之一以及股骨远端三分之一[2]。这是因为氮在脂肪中的溶解度更高[3]。气泡阻塞骨髓内窦导致血液瘀滞、缺血和骨坏死，从而引起关节疼痛（DCI的急性I型）。此外，骨髓内压的变化可能加重静脉瘀滞[3]。在DCI的II型中，神经、肺和循环系统症状占主导地位。
临床信息对于作出最终诊断至关重要，因为DON的影像表现与其他骨梗死原因并无不同。
常规X线平片用于早期检测DON的敏感度不足。典型的X线表现包括骨密度增高、关节下新月征以及带有硬化边界、呈地理性界限的骨梗死。这些发现通常在数周或数月后才可见，代表晚期、不可逆的病变。
MRI是早期诊断的首选技术。失去血供的区域往往形成界限清晰、具有特征性蛇形地理图案的病灶[4]。通常在T2加权成像上可见周边双线征，由高信号内环和紧邻其外的低信号外环组成。最初的解释是，围绕中心缺血核心的炎症反应导致高信号的充血肉芽组织内带以及低信号的反应性硬化外带[5]。或者，双线征也可能由化学位移伪影引起，从而解释了这些交替出现的低信号与高信号环的相互颠倒。骨坏死中心部分的骨髓信号可有所不同。通常由于坏死脂肪髓的干燥收缩，所有序列上的信号类似脂肪，但也可能出现水肿或纤维化改变[4]。
骨显像对于检测早期骨髓缺血敏感，但其特异性低，因而在诊断DON方面的实用性有限。
预后取决于早期诊断和及时治疗，包括在高压氧舱内的高压氧治疗。我们的患者接受两次治疗后，疼痛在治疗后一周内完全缓解。
肱骨减压病性骨坏死
1. X 线平片：右肩关节正位片可见肱骨近端骨质密度较周围轻度异常，未见明显骨折线，但局部可见轻度模糊、密度改变。
2. MRI：肱骨近端髓腔内出现边界较为清晰的异常信号，T2 加权像可见 “双线征”（即内缘高信号、外缘低信号同时存在），部分区域脂肪信号消失或明显减低，提示局部骨髓坏死与修复过程并存。上述表现符合早期缺血性骨坏死的典型特点。
根据患者的潜水史以及影像学所示的缺血性改变，可考虑的潜在诊断包括：
1. 减压性骨坏死（Dysbaric Osteonecrosis）：患者有潜水经历且发病迅速，结合典型肩部疼痛和影像学上髓内缺血坏死表现，最符合此诊断。
2. 其他原因所致的骨坏死（如激素性骨坏死）：临床常见于长期使用糖皮质激素或其他原因的血供障碍，但本例无相关病史记录。
3. 骨梗死：可见于镰状细胞病、血栓性疾病等，但通常患者既往病史与影像特点可能不同，且临床背景不完全吻合。
4. 感染或肿瘤性病变：需结合患者临床表现、血液学指标或病理学检查，可排除慢性骨髓炎或恶性病变，但现有材料并无直接支持。
在综合患者 42 岁、男性、近期潜水活动史，疼痛发作时点（潜水后 2 小时左右），以及影像学检查（双线征、局部缺血性改变）等因素，最可能的诊断为：减压性骨坏死（Dysbaric Osteonecrosis）。
1. 治疗策略：
- 高压氧治疗：早期并及时的高压氧与再减压治疗有助于缓解疼痛、减轻或延迟骨坏死的进一步进展。
- 对症处理：如必要时可考虑使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和镇痛药物以减轻急性疼痛。
- 观察与随访：定期行 MRI 等影像学复查，评价坏死范围和骨结构稳定性。
- 手术干预：若疾病进展或出现关节塌陷、严重疼痛影响生活质量，可考虑关节表面置换或其它外科手术。
2. 康复与运动处方：
- 原则：循序渐进、个体化设计，避免过度负重与剧烈冲击；充分注重肩关节与邻近肌群的功能恢复与保护。
- FITT-VP 建议：
• 频度（Frequency）：每周 3～5 次，视症状缓解程度而定。
• 强度（Intensity）：初期以低强度、无负荷或小负荷运动为主，例如吊带辅助下的主动关节活动范围练习。逐渐过渡到带有小阻力的肌力训练。
• 时间（Time）：每次 15～30 分钟，根据患者疼痛和疲劳情况适当调整。
• 类型（Type）：关节活动度训练（主动或被动范围练习）、肩周肌力强化训练（轻量阻力弹力带或哑铃）、以及水中运动（可减少关节负荷）。
• 进阶（Progression and Volume）：随着疼痛完全缓解和力量增加，逐渐增加负荷或延长训练时间，并密切关注关节反应。
- 注意事项：
• 避免潜水等高风险情境，至少在急性康复期间尤其要遵循专业指导。
• 若出现明显疼痛、肿胀或功能障碍，需及时暂停训练并进行检查。
• 注重肩关节及相关肌群的灵活性和稳定性训练，防止继发性肩周炎或关节挛缩。
• 若患者合并其他慢性疾病或体能较差，应与康复科、心内科等多学科协作，个体化调整训练方案。
免责声明：本报告仅基于提供的病史与影像资料进行分析，供参考之用，不能替代线下面诊或专业医生的指导与诊断。如有疑问或症状加重，请及时就医。
肱骨减压病性骨坏死
