一名 9 岁男孩昨天摔倒后出现左前臂和肘部疼痛。检查发现，左前臂和肘部存在弥漫性肿胀，尤其在前臂中段部位有明显压痛。前臂和肘部的活动范围受到限制。
左前臂的前后位和侧位X线片显示桡骨干中段存在单皮质裂纹骨折（图1）。此外，左肘的前后位和侧位X线片显示桡骨近端骨骺未骨化。同时，在前后位和侧位影像上，内上髁骨骺已完全骨化（图2）。与此相反，正常右肘的X线片显示桡骨近端骨骺骨化良好，同样内上髁骨骺也完全骨化（图3）。
对急性创伤性儿童肘部进行放射学评估对急诊科医生和放射科医师而言是一个特别具有挑战性的问题。误读儿童急性创伤肘部的普通放射学片，可能导致误诊并未能及时采取治疗，从而引发后续的功能障碍 [1,2]。相反，如果未能识别看似病变的正常解剖变异，则可能导致无谓的过度检查与过度治疗。
儿童的生长性放射学解剖较为复杂。肘部次生骨化中心出现的时间在年龄、性别和种族方面都有相当大的差异。同样，两侧肘部骨化中心对称出现的情况也可能存在多样性。在急诊环境下对儿童肘部放射学片进行准确解读的重要依据之一就是肘部骨化中心出现的时间顺序 [3,4]。一般来说，这些骨化中心出现的时间顺序通常为：桡骨小头、内上髁、滑车、鹰嘴以及外上髁，合称 (CRITOL)，分别在1岁、5岁、10岁和11岁出现。尽管这一顺序在影像学上具有相当的可靠性，但仍需结合种族、性别和年龄进行综合考量 [4-9]。在一些研究中，有报道指出内上髁骨骺的出现时间早于桡骨近端骨骺。同样，亦有报道显示鹰嘴的出现早于滑车骨骺 [4,5,6,8,9]。据报道，女孩中正常变异的发生率更高，接近统计学意义 [9]。
通常情况下，桡骨头骨骺的出现先于或与内上髁骨骺同时出现 [1,3]。本病例中，患儿呈现出一种不同寻常但仍属正常的骨化顺序。受伤的左肘X线片显示内上髁骨骺已明显骨化，而桡骨头骨骺尚未骨化。此情况在垂直的不同角度拍摄中均可见。该患儿X线片还显示右侧正常肘部的桡骨头骨骺发育良好，而受伤的左侧桡骨头骨骺却未出现骨化，表明该骨骺在两侧出现时间不一致。这也代表了儿童肘部另一种正常的解剖变异。综合此前的发现，近端桡骨骨骺的创伤性滑脱是一个需要考虑的重要鉴别诊断。其他可模拟病变的正常解剖变异包括滑车和鹰嘴骨化中心碎片状外观、桡骨干骺端的切迹以及外上髁与周围干骺端融合的模式。该患儿接受了上臂石膏托固定五周，愈合良好且未出现异常。此外，当前研究还强调了肌肉骨骼超声在儿童肘部创伤中可能具有的重要性和实用性。肌肉骨骼超声在此类临床场景中正逐渐被认可为无辐射且可靠的诊断工具 [10,11]。
要点总结
建议
本病例的书面患儿知情同意已被编辑委员会免除。为保护患者匿名，可能对患者数据进行了修改。
解剖学肘关节变异；肘关节骨化顺序异常且近端桡骨骺出现不对称
1. 在前臂正侧位片中，可见左尺桡骨干段（以桡骨中段为主）有轻微骨皮质不规则或线样改变，提示存在不完全性骨折或应力性改变；周围软组织略见肿胀。
2. 肘关节正侧位片显示肱骨远端、桡骨近端及尺骨近端各骨化中心位置大体正常，然在受伤侧（左侧）可见内上髁骨核清晰骨化，而桡骨头骨核却尚未出现。结合健侧对比显示桡骨头骨核已明显骨化，提示存在左右两侧在骨化中心出现时间上的差异性。
3. 关节面未见明显错位或骨折线。桡骨近端未见清晰分离征象，无明显骨骺分离或骨块移位征象。
4. 肘关节周围软组织无明显异常钙化或游离骨块影像。总体上，关节对位关系良好。
基于患儿外伤史、局部影像学表现以及5周石膏固定后临床转归良好，综合判断：
最可能的诊断为左前臂轻度或不完全性骨折合并肘部骨化中心的正常变异。
桡骨头骨骺滑脱或严重骨折缺乏影像学佐证，可暂排除；肘关节内上髁与桡骨头骨核发育时序的差异，无明显骨折或移位征象，属于正常的个体变异。
1. 治疗策略
・ 对于不完全性前臂骨折或轻度骨皮质断裂：可采用保守治疗，如上臂石膏或长臂背侧支具固定，通常固定约4～6周，期间注意监测骨折对位情况。
・ 若后续复诊影像显示存在对位不佳或疑似骨骺损伤，应行进一步影像学检查（如MRI），必要时转正位手术治疗（极少数情况下）。
2. 康复与运动处方
在解除石膏或支具后，应分阶段恢复前臂与肘关节功能：
・ 第一阶段（1～2周）：关节被动活动及温和的肌肉激活训练。可在不引起疼痛的范围内进行缓慢屈伸和旋前旋后活动，每日2～3次，每次5～10分钟。
・ 第二阶段（2～4周）：逐渐过渡到主动活动及轻度阻力练习，如使用弹力带或小重量辅助屈伸和旋转，每周增加活动时间与训练次数。
・ 第三阶段（4周及以后）：强化力量与协调性训练，可尝试增加投掷、弹拍类游戏或体育活动，视患儿耐受情况循序渐进。此时可按 FITT-VP 原则 (频率Frequency、强度Intensity、时间Time、方式Type、进展Progression及体积Volume) 调整训练量和强度，如每周3～4次、每次15～30分钟，逐渐增加运动量。
注意事项：
・ 在整个康复过程中，若出现明显疼痛或关节肿胀，应及时减少训练强度并复查。
・ 保持良好营养及适度日晒，支持骨折愈合与骨骼生长。
・ 若患儿有任何基础疾病或心肺功能不足，应在专业医师和康复师指导下调整运动处方，确保安全。
本报告所述分析仅供医学参考，不能替代线下面诊或专业医生的判断。具体诊疗方案请遵循临床专家的综合评估意见。
解剖学肘关节变异；肘关节骨化顺序异常且近端桡骨骺出现不对称
