一名79岁的患者因先天性髋关节脱位合并股骨头坏死接受了右侧全髋关节置换术（THA）。十年后因假体松动行翻修手术时出现剧烈出血，需要进行血管栓塞。随后十年内因反复出血多次住院并需再次栓塞，最终由于严重的骨质溶解而进行了臀大侧截肢。
正位骨盆X线片（2013年）（图1）显示行髋关节置换术（THA），在髋臼杯处可见右侧髂骨皮质不规则及硬化，并伴有邻近血肿。
轴位CT（2017年）（图2）显示右侧髂骨翼处出现血肿，同时有骨质侵蚀。
股骨增强CT（2020年）（图3）显示动脉性关节囊下活动性出血，并伴骨质侵蚀和重塑。右侧髂内动脉数字减影血管造影（2020年）（图4）可见造影剂外渗至血肿中。
磁共振成像（MRI）轴位T2加权图像（图5）显示在不断扩张且侵袭性的血肿内存在磁敏感伪影。
正位骨盆X线片（2021年）（图6）显示右侧髋臼杯已被取出，右侧髂骨、髋臼及耻骨支出现畸形，并可见近端股骨内侧血肿的钙化边缘。
冠状位及轴位CT（2021年）（图7）显示在右侧髂骨区域存在一带蒂的股前外侧肌皮瓣。
背景
手术后持续存在并随时间逐渐增大的血肿称为慢性扩张性血肿（CEH）[1]。有出血倾向和抗凝治疗的患者更容易发生血肿。尽管尚未完全明确，但推测其发病机制是由于血肿内纤维蛋白基质、血红蛋白和血小板的细胞分解产物引发成纤维细胞反应，从而激活炎症过程、增加血管通透性，并引起内壁脆弱且扩张的毛细血管出血[2, 3]。随着时间推移，血肿不断扩大，在本例中最终导致邻近髂骨翼的骨质溶解。
临床观点
CEH可表现为由于持续失血导致的贫血、对邻近结构（如神经血管束和输尿管）的压迫性肿块效应，以及侵袭性改变如骨质溶解和骨重塑。本病例中，患者因严重的骨质溶解和骨破坏而出现剧烈疼痛和髋关节屈曲畸形，无法行走。
影像学观点
急性/亚急性血肿在CT上的典型表现为高密度病灶（衰减值40-75 HU），边界光滑。慢性血肿在CT上呈低密度，原因是血肿内存在陈旧的血液产物，还可表现出假包膜或纤维包膜，并在包膜周边增强，与新生毛细血管和肉芽组织有关[4]。
MRI可见T1加权和T2加权成像中血肿内部呈低、中、高信号的混合表现，反映血肿内不同阶段的血液产物。假包膜、肉芽组织和新生毛细血管的增强会使其与软组织肉瘤难以区分[5, 6]。T1和T2加权成像上低信号的假包膜也是CEH的特征性表现[7]。
数字减影血管造影（DSA）显示多个供血血管的活动性动脉显影，与本病例一致。
组织学上，CEH表现为伪囊性的充满血液的病变，包膜呈纤维组织构成，带有含铁血黄素沉积和含铁巨噬细胞[1, 3]。
预后
CEH的主要治疗方法是栓塞。对于存在骨受侵和骨质减弱的部位，可进行预防性内固定。完全的手术切除（包括切除假包膜）被认为是金标准治疗方法，因为可以获得明确的组织学诊断。不完全切除可能导致复发[8]。
教学要点
CEH是一种罕见且易出现难治性出血的诊断，与恶性肿瘤的鉴别常具有挑战性。
已获得患者签署的书面知情同意书用于发表。
慢性扩张性血肿导致的侵袭性骨质溶解
根据所提供的X线、CT、MRI及数字减影血管造影（DSA）图像材料，主要发现如下：
依据影像表现及患者既往长期反复出血病史，应考虑以下潜在诊断：
结合患者高龄、既往髋关节手术及反复出血史，影像上“假包膜”、混杂密度/信号和动脉出血征象，以及病理学上可见纤维包膜、陈旧性血肿特点，最可能的诊断为：
慢性扩张性血肿（CEH）。
若需进一步明确，可根据临床及影像学表现考虑进行外科手术切除并做组织学检测，以排除恶性肿瘤及避免反复出血。
患者因病程长、手术多，骨及软组织破坏严重，应采取个体化、循序渐进的康复方案：
在整个康复过程中，应密切观察患者局部及全身情况，必要时暂停或调整方案，确保安全。
免责声明：
本报告为基于现有病史和影像资料所做的参考性分析，不可替代线下面诊或专业医生的单独指导。患者具体治疗和康复方案应结合临床实际情况，并由专业医师评估后实施。
慢性扩张性血肿导致的侵袭性骨质溶解
