临床病史

进行性下腰痛和红细胞沉降率升高的 HIV 阳性吸毒者

影像学表现

患者是一名HIV阳性的吸毒者，出现进行性下腰痛，静止时疼痛呈搏动性并于活动时加重，伴有全身不适、厌食和轻度体重下降。体格检查时可见脊柱压痛和僵硬。血液检查结果均在正常范围内，除了红细胞沉降率升高。 在磁共振成像中，L2椎体下半部分呈现一个信号异常灶，在T2加权图像上表现为“靶样”外观（高信号强度病灶，外围和中心信号强度低）。在对比增强的T1加权图像上，病灶显示一薄薄的外围环形强化。该病灶伴有骨髓水肿及下终板破坏。L2/L3椎间盘高度略有降低，在T1和T2加权图像上均持续低信号，且无明显强化。椎管前后左侧可见明显的硬膜外软组织，导致硬膜囊轻度受压及移位。在CT图像上，可见病灶周围的松质骨小梁密度增高。对病灶进行活检并培养后，最终诊断为金黄色葡萄球菌性脊椎炎。

病情讨论

本例的关键特征在于观察到一种纯粹的感染性椎体炎，而不是更常见的椎间盘炎-椎体炎。在静脉药物滥用者中，椎体炎的临床诊断可能较为困难，因为椎柱外的异常会掩盖椎体的病变。在已经进行过椎间盘突出手术的患者、幼儿以及截瘫或副-四肢瘫患者中，诊断也可能较为困难 (1)。随着 MRI 在日常临床中的普及，文献报道的椎体骨髓炎和椎间隙感染的发生率已经从不足 1% 激增至所有病例的 2-4% (1)。在成人中，血源性传播导致感染进入紧邻椎间盘的椎体终板下软骨区，随后会出现终板穿孔，感染扩散至相邻椎体，并引起椎间盘间隙变窄 (1)。接着，感染可在椎体腹侧和/或背侧沿韧带下扩散，最终波及周围软组织。在一个可长可短的时间间隔（4 至 10 周）后，可见周围骨骼的反应性硬化性改变 (1)。

在本例中，椎间盘变窄但未见信号异常及对比增强，这种情况可以笼统地归因于慢性退行性椎间盘病，从而导致误诊。然而，病变内可见骨性碎片高度提示感染性骨髓炎，同时伴随的松质骨硬化反应也支持这一诊断。据报道，这在鉴别化脓性椎体炎与结核性椎体炎时是一项有价值的征象 (2,3)。结核性以及其他肉芽肿性椎体炎（梅毒、结节病和真菌疾病）通常表现为椎体病变缓慢进展，椎间盘保存良好，沿韧带下扩散并侵蚀椎体前缘，可形成累及腰大肌的大型椎前软组织脓肿，并且通常缺乏显著的骨硬化（象牙化）。相比之下，化脓性椎体炎则更常伴有椎间盘高度快速丢失（通常在 MRI 上表现为 T2 高信号并强化），病变后方扩散（硬膜外脓肿）以及明显的早期骨硬化反应。后者在 MRI 上通常难以发现，而在 CT 扫描上则能清晰可见。其他多种病灶也可能在 MRI 上产生类似表现。

急性软骨结节形成（Schmorl 结节）通常也会出现椎间盘高度减小和骨硬化；然而在本例中，病变与椎体终板间的锐角连接提示病变源自椎体本身，而非由椎间盘向外扩展。

原发（局灶型或系统型）或转移性肿瘤也应纳入鉴别诊断。有些肿瘤如浆细胞瘤、淋巴瘤、脊索瘤、巨大成骨细胞瘤，甚至骨转移瘤都可能围绕椎间盘扩展并累及邻近软组织。当一个椎体出现局部或广泛溶骨性改变或硬化，而椎间盘基本保持完整时，这更可能是肿瘤而非感染的特征 (4)。

鉴别诊断列表

最终诊断

金黄色葡萄球菌性脊椎炎

证书

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图像分析