临床病史

一名40岁的女性出现了一个位于右耻骨上支上方的坚硬且疼痛的逐渐增大的肿块。

影像学表现

一名40岁的未产妇，表现为右耻骨上支前方出现一个坚实、逐渐增大的疼痛性肿块，病史已持续六个月。她的手术史包括七年前因子宫内膜异位症和子宫肌瘤而行的经腹全子宫切除术。   最初进行的骨盆CT（图1）显示右侧腹直肌靠近耻骨上支的下方出现非特异性肿块样增大。未发现潜在的侵蚀性改变或骨膜炎。可见轻微相关的皮下脂肪条索征。鉴别诊断包括撕脱性损伤；然而由于无外伤史，潜在的肿瘤性病变也被考虑到，因此进行了MRI扫描。   MRI显示在右侧内收肌结节处出现一个2.3×3.3厘米的肿块。在梯度序列（图2）上可见磁敏感伪影，与出血相符。病灶内T1高信号灶进一步证实了这一点。周围软组织（图3）包括右侧腹直肌及耻骨肌均可见强化。在右侧内收肌结节处还可见T2信号延长。   为排除低度肉瘤的可能性，进行了超声引导下经皮活检。组织学检查显示典型的子宫内膜腺体和相关间质细胞，与子宫内膜异位症相符。随后患者接受了广泛的手术切除以进行根治性治疗。

病情讨论

子宫内膜异位症最早由Rokitansky于1860年描述，是育龄期女性中常见的妇科疾病，虽然总体患病率尚不明确，但估计约为5-10%(1)。子宫内膜异位症定义为功能性子宫内膜腺体和间质在子宫腔外生长(2)。子宫内膜瘤是指子宫内膜异位症形成的一个明确肿块。子宫内膜异位症可以发生在盆腔内或盆腔外。盆腔内部位最为常见，包括卵巢、子宫骶韧带、直肠阴道隔、腹膜、膀胱以及道格拉斯窝(3)。盆腔外部位则较为罕见，已有病例报告显示可种植于肺、阑尾、大脑、皮肤、肝脏、腹股沟管和腹壁前壁等多处部位。腹直肌受累十分罕见(3)。虽然有零星报告表明在腹壁前壁可自发出现子宫内膜异位症，但与陈旧手术瘢痕相关的子宫内膜异位症是一种有据可查的实体，其发生率最高的是剖宫产瘢痕，约为0.2%(4)。其他可能引起子宫内膜异位症的手术还包括开腹手术、腹腔镜手术、羊膜腔穿刺、腹部整形术以及脑室-腹腔分流术。 Woodward等(1)讨论了多种子宫内膜异位症的病因学理论，包括：(1)转移理论，认为子宫内膜细胞可通过逆行月经种植、血行或淋巴道传播或手术操作种植而扩散；(2)化生理论，定义为浆膜面或始基组织(即Müllerian残余组织)的分化；(3)诱导理论，认为异位子宫内膜组织释放物质，促使多能间充质细胞的分化。尽管转移理论被广泛接受，多因素共同作用的病因学假说更可能解释子宫内膜异位症的发生(1)。在腹壁前壁出现疼痛的可触及肿块是一种非特异性的临床表现，其鉴别诊断包括脓肿、切口疝或腹壁疝、血肿、肉芽肿、皮脂腺囊肿，以及良性(如脂肪瘤)或恶性(如肉瘤或淋巴瘤)肿瘤。对子宫内膜瘤的早期诊断需要高度警惕。 腹壁子宫内膜异位症在超声、CT和MRI上的影像学特征并不特异。超声检查可显示边界清晰且血供丰富的低回声肿块，但有时也会呈囊性或囊实混合性病灶。可见高回声边缘，提示对异位子宫内膜组织的炎症和反应性改变(1)。CT常显示边界不清、可能强化的实性肿块，其密度通常与周围肌肉相仿，并可能存在脂肪条索影(5,6)。MRI的T1及T2序列可显示异质性肿块内的高信号灶，梯度序列会出现磁敏感伪影，这些特点与肿块内含有血液成分相关(5)。在注射钆对比剂后的T1脂肪抑制序列上可见强化。虽然MRI和CT缺乏特异性，但在明确病变范围、排除其他潜在诊断方面具有重要价值。药物治疗虽具有一定可行性，但确诊及治疗管理的最终方法是行广泛的局部切除(6)。

鉴别诊断列表

最终诊断

前腹壁子宫内膜异位囊肿

证书

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图像分析