85岁的女性正在接受抗凝治疗，因急性发作的腹痛入院，并接受了超声和计算机断层扫描检查。
一名85岁女性患者，患有阿尔茨海默病，同时有充血性心力衰竭和房颤病史，长期接受抗凝治疗。据家属介绍，几年前曾行右肾切除术。患者因非特异性急性腹痛入院。体检时发现左上腹有压痛。腹部超声纵切显示在腹壁内可见一个双凹形肿物（图1），横切显示为卵圆形病灶。该病灶呈不均质，内部可见血比容征，并在三个不同部位观察到。
可见一条较薄的分界线代表细胞成分，位于浆液成分与细胞成分之间，是液化血肿的表现。这种表现与位于弓状线以上的腹直肌鞘血肿相符合。由于患者既往有肾癌病史，因此接受了CT检查。平扫CT（图2）显示在左侧腹前壁可见一个双凹形高密度病灶，而增强CT（图3）显示该病灶无明显造影剂强化。最终确诊为腹直肌鞘血肿。停用抗凝治疗后，患者在保守治疗下病情好转。
直肌鞘血肿（RSH）[1,2,3,4] 是一种已被充分描述的疾病，也是急性腹痛的一种不常见病因 [2]，据报道其误诊率可高达93%。在一项关于腹痛的超声检查系列中，1.8%的患者确诊为RSH [2]。RSH在女性中的发病率是男性的2到3倍 [1,2,3]。推测女性更高的发病率与其较低的肌肉质量有关。它既可由外伤引起，也可自发发生。
易患因素[1,2,3]包括抗凝治疗、外伤、咳嗽、用力、妊娠、血液异常、肌肉退行性疾病、哮喘发作、支气管炎或流感。很多出现RSH的患者均在接受抗凝治疗。RSH的原因是腹壁上血管破裂 [1,2,3,4]。
临床表现为突发腹痛，且在活动时疼痛加剧。根据血肿大小，可能出现血流动力学不稳定，以及由压迫深部器官所导致的症状与体征。腹部检查通常可触及包块，但约有一半的病例无可触及包块，就如本例所示。
平片X线检查并无特异性。超声检查[4]通常是首选方法，据报道灵敏度为85-96%，但有时仍可能产生误导，而通过计算机断层扫描（CT）可确立诊断，并被认为是灵敏度达100%的首选检查。在亚急性病例中，可能需要磁共振检查以获得准确诊断。
鉴别诊断包括多种疾病[1,2,3,4]，如阑尾炎、嵌顿腹股沟疝、泌尿道梗阻、急性胆囊炎、肠系膜血管异常、夹层动脉瘤、卵巢囊肿扭转、卵巢肿瘤。这是因为在弓状线以下缺少直肌鞘的后层，使血肿可增大至相当规模并被误认为其他疾病。
对患者的治疗多采用保守方法，包括卧床休息、镇痛、冰敷以及对血肿进行压迫。若血细胞比容中度下降，则需要输血或血小板；在严重情况下，需要进行手术清除血肿并结扎出血血管。
由于抗凝治疗所致的腹直肌鞘血肿
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患者为85岁女性，因急性腹痛就诊，有长期抗凝治疗病史。超声及CT检查提示于腹壁正中附近可见不规则形态的液性密度或稍混杂密度影，局部肌层结构显示形态异常，边界相对清晰或部分不清晰。超声显示局部低回声或混合性回声影，CT上则表现为腹壁肌层内或其前后方出现不规则高、等或稍低密度影，符合血肿特点。未见明显腹腔实质脏器器质性病变征象。
结合患者年龄、症状、病史（尤其是抗凝治疗背景）、影像学特征以及临床体检结果，最可能的诊断为：腹直肌鞘血肿（Rectus Sheath Hematoma）。若需进一步排除其他少见腹壁或腹腔病变，可考虑通过复查超声、对症治疗及密切随访来综合判断。对于诊断困难的病例，可借助核磁共振（MRI）以进一步明确血肿及其范围。
治疗策略：
1. 保守治疗：对血流动力学稳定、血肿较小的患者，可采用绝对或相对卧床休息、局部镇痛处理、冰敷以及加压包扎，以避免进一步出血。适当调整或暂停抗凝治疗，并密切观察血红蛋白和凝血功能等指标。
2. 对症治疗：如果血红蛋白下降明显，可酌情输注红细胞或血小板，必要时可静脉给予止血药物。
3. 手术干预：对于出血量大、血肿区域广泛且出现血流动力学不稳定的患者，需要紧急手术或介入栓塞，进行血肿清除及出血血管的结扎或栓塞止血。
康复/运动处方：
▪ 由于患者处于高龄且刚经历腹壁血肿，前期需严格限制剧烈活动，并注重避免牵拉或重复性负重动作。
▪ 初期（如血肿稳定后1～2周内）：以静力性腹肌收缩练习为主，避免对腹部肌肉造成过度负荷。可尝试坐位或卧位下轻度抬腿、缩腹动作，日行1–2次，每次约5分钟，并视患者耐受度逐渐增加次数。
▪ 中期（2～6周）：若疼痛缓解、血肿明显吸收，可逐步加强核心肌力训练，如仰卧抬头、桥式训练等，但强调动作幅度小、速度慢，每次练习5～10分钟，每周3～4次。
▪ 后期（6周及以后）：可逐步恢复日常生活与轻体力活动，适当加入散步或轻度伸展练习，循序渐进地增强腹肌及核心稳定性，但仍需避免剧烈腹压增高动作。
▪ 运动持续时间和强度的调整遵循FIT(T)-VP原则（频率、强度、时间、方式、进阶），个体化设置并根据症状变化及时调整。若出现明显不适或疼痛加重，应及时就医检查。
本报告仅基于现有影像和临床信息做初步分析，内容仅供参考，不能替代面对面诊疗或专业医生的意见。如有任何疑问或症状加重，请尽快咨询专业医生并进行进一步检查。
由于抗凝治疗所致的腹直肌鞘血肿
