一名46岁男性患者，右膝疼痛已持续三周。
一名 46 岁身体健康、活跃的男性，主诉右膝疼痛已持续三周。无膝关节直接创伤史。无既往膝关节病史。
临床检查发现膝关节轻度肿胀，股骨内侧区压痛，屈伸活动均略受限。
影像学检查结果：
普通 X 线片未见异常。MRI 显示关节积液，股骨内侧髁骨髓水肿，伴有皮下线状低信号区，与骨折及关节内侧间室软骨纤维化相符。影像学表现与自发性膝关节骨坏死 (SONK) 相一致。
膝关节自发性骨坏死（SONK）通常表现为急性膝痛发作，尽管患者并无明显外伤史。最常见于五到七十岁之间，男女发病比为1:3。股骨内侧髁的负重部位是最常见的受累部位。然而，也有文献报道发生在股骨外侧髁以及胫骨平台的两侧。SONK常与半月板撕裂相关，也可见于既往关节镜检查或半月板切除术后，以及在诊断为软骨软化并伴随骨关节炎的情况下。
早期的普通X线片常表现正常。随着病程进展，负重面的塌陷、软骨下硬化和塌陷最终导致后期继发性骨关节炎。三相同位素骨扫描可见病变部位摄取增加。MRI比骨扫描和普通X线更敏感，可更早、更全面地提供骨髓异常分布及软骨损伤的存在等信息，这对预后评估具有重要意义。骨髓水肿（BMO）及随后的坏死会改变骨髓原有的脂肪信号，其典型表现是在T1加权像上呈低信号区，而在T2加权像上呈高信号区。SONK还可与骨质不足性骨折相关。在MRI上，骨质不足性骨折表现为软骨下、新月形或线状低信号区，同时出现在T1和T2加权像上。
在下肢负重关节一侧出现的骨髓水肿模式，此前曾被归因于多种情况，例如一过性骨质疏松、一过性骨髓水肿综合征、真性骨坏死、自发性骨坏死以及移位性骨髓水肿。由于影像学表现的重叠以及临床表现相同，这些情况的鉴别往往困难且易混淆。当前最被接受的病因是负重关节面受到应力改变，从而易发生骨质不足性骨折。一些情况，如一过性骨质疏松和一过性骨髓水肿综合征，只是软骨下骨质不足性骨折的早期表现。而在这些骨折无法在早期愈合的情况下，则可能进一步进展为骨坏死。
SONK的治疗主要以保守治疗为主，包括非甾体抗炎药物、拄拐保护负重和物理治疗。外科干预的效果已被证实存在一定程度的差异。
膝关节自发性骨坏死（SONK）
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1. 从右膝关节的X线（包含正位及侧位影像）可见在内侧股骨髁负重面处，局部骨小梁形态略显异常，部分可见轻度硬化或可能有轻微压陷迹象。
2. MRI冠状位及矢状位序列提示内侧股骨髁局部骨髓信号改变：T1加权像上为低信号（hypointense），T2加权像上为高信号（hyperintense），提示骨髓水肿（BMO）。
3. MRI可见在股骨内侧髁负重面下方存在局部带状或新月形低信号影，提示可能存在亚骨折线（即缺血性或微小骨折线），符合自发性膝关节骨坏死（SONK）或亚关节面骨折的常见表现。
4. 软骨面是否存在明显塌陷或大面积破坏暂不十分明显，但应进一步随访观察可能的软骨损伤或继发骨关节炎改变。
基于患者年龄、症状及影像学表现，可考虑以下诊断或鉴别诊断：
1. 自发性膝关节骨坏死（Spontaneous Osteonecrosis of the Knee，SONK）：常见于中老年人，往往累及股骨内侧髁负重面，MRI表现为局部骨髓水肿及骨坏死信号改变，可出现亚关节骨折线。
2. 亚关节面骨折（Subchondral Fracture/Insufficiency Fracture）：较常见于骨质减弱或局部应力集中区域，可表现为新月形低信号线及骨髓水肿。
3. 骨关节炎（Osteoarthritis）早期改变：中年及以上患者常见，但X线可见关节间隙变窄、骨赘形成等典型征象；若病变较轻或早期，可能与其他病变难以鉴别。
4. 一过性骨髓水肿综合征（Transient Bone Marrow Edema Syndrome）：临床和影像学上也会出现明显骨髓水肿，通常在数周到数月内症状缓解，但多见于髋关节或膝关节，也应列入鉴别范围。
结合患者46岁的年龄、右膝关节急性疼痛发作、X线表现无明显严重骨质破坏以及MRI所见的典型骨髓水肿和新月形信号改变，最可能的诊断为：
自发性膝关节骨坏死（SONK）并伴有亚关节骨折（亚骨折线）征象。
若仍有不确定性，可在后续随访或补充MRI动态观察，或必要时结合关节镜检查以进一步明确软骨及潜在半月板病变。
1. 保守治疗
（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：以缓解关节疼痛和炎症反应。
（2）限制负重：建议使用拐杖或助行器减少关节负荷，避免加重骨折线或塌陷风险。
（3）理疗：热敷、超声或低频电疗等可促进局部血液循环，帮助缓解疼痛与肌肉紧张。
2. 外科干预
当保守治疗无效或出现关节面明显塌陷、进行性疼痛加重，或合并其他关节疾病（如半月板撕裂）时，可考虑关节镜下手术或骨科矫形手术（如截骨术、关节置换等），具体应根据病变程度和患者的功能需求而定。
3. 康复/运动处方
遵循FITT-VP原则（频度、强度、时间、类型、进阶和个体化）：
（1）早期（急性疼痛期）：
• 频度：每天进行2～3次轻量练习（如直腿抬高、踝泵运动），每次约10分钟。
• 强度：避免或减少负重动作，仅进行不负重或极小负重的练习。
• 时间：根据耐受度调整，逐渐延长练习时间。
• 类型：可进行在床上或椅子上的下肢主动活动，避免膝关节剧烈屈伸。
（2）中期（症状稳定期）：
• 频度：每周3～4次，逐渐增加动作种类及组数。
• 强度：尝试小范围负重训练（如在平地上短距离行走），并配合关节周围肌肉力量的训练（股四头肌、腘绳肌）。
• 时间：每次15～20分钟，根据疼痛和疲劳程度适当调整。
• 类型：可在保护下进行闭链训练（坐姿蹬腿）或低阻力自行车训练。
（3）后期（功能恢复期）：
• 频度：每周3～5次，逐渐向日常负重及日常活动过渡。
• 强度：在不出现明显疼痛的前提下，可逐步增加负重，如缓慢行走上坡、台阶训练，继续强化膝关节周围肌群力量与稳定性。
• 时间：每次20～30分钟或更长，根据实际情况安排。
• 类型：可开始结合柔韧性训练、平衡功能训练，以及在安全条件下的轻度有氧活动（如游泳、椭圆机等）。
4. 特别注意事项
（1）整个康复期内，应密切监测患膝疼痛、肿胀及活动功能。如症状加重需及时就诊并评估。
（2）若患者存在骨质疏松风险或心肺功能不足，需与专科医生协同，在训练强度与方式上进行个体化调整。
本报告仅基于当前提供的影像及病史信息进行参考性分析，不能替代线下面诊或专业医生的诊断与治疗建议。如有进一步疑问或病情变化，请及时咨询骨科或影像学专科医生。
膝关节自发性骨坏死（SONK）
