一名 11 岁男孩因急性截瘫并在左侧肋脊角处出现局部压痛而被转诊。
一名11岁男孩因急性截瘫和左侧肋脊角局部压痛被转诊至我们科室。他还存在左侧缓慢起病的背痛、低热和倦怠病史。胸部X线显示左肺门区可见可能为钙化淋巴结的钙化灶，但未发现实质性浸润的证据。胸腰段平片（未出示）显示第L1椎体破坏并塌陷，同时左侧腰大肌影消失。进行螺旋腹部CT检查，结果显示左侧腰大肌脓肿，将左肾向前推移，累及L1椎体（图1）。在获得知情同意后，对腰大肌脓肿进行经皮引流，并从微生物学标本中证实其为结核感染。与此同时，开始对患者的药物治疗并持续了4个月。治疗6个月后，患儿临床症状改善，CT扫描仅显示第12节椎体轻度破坏，且未见腰大肌脓肿残余。
骨骼在所有结核病例中约有 3% 会受到影响，其中 50% 涉及脊柱 (1-3)。起始于椎体干骺端并侵蚀软骨终板，导致椎间盘间隙变窄和椎间盘炎的盘旁型病变，是成人最常见的椎体受累模式。结核性脊椎炎病例中有 71%–75% 可形成脓肿，与化脓性感染相比，结核感染更易形成脓肿 (4, 5)。髂腰肌间隙起自第 12 胸椎，向下延伸至股骨小转子，与腹膜后器官、骨盆及大腿紧密相邻。脊柱感染可扩散至髂腰肌间隙、骨盆及大腿 (6, 7)。如本例所示，胸腰椎节段是最常受累的部位 (3, 8)。该疾病通常局限于一个椎间隙，累及两个椎体，但也可能累及多个连续或非连续椎体 (1, 3, 9-14)。 CT 在诊断及影像学评估髂腰肌脓肿和骨破坏区方面非常出色，并能显示针或导管的定位、脓肿的确切位置和范围及其与邻近器官的关系，因此可在所有患者中用于经皮介入。组织培养和组织学检查始终是明确诊断结核性脓肿的必要手段，但仅有 50%–60% 的结核分枝杆菌培养呈阳性 (1, 2, 15)，因此结核病的诊断可能是推定性的，基于临床表现、影像学表现及对抗结核治疗的反应超过 50% 时即可支持诊断。一些研究显示，50%–85% 的患者培养结果可能呈阴性 (16, 5, 17)。由于分离及鉴定病原体通常需要 2–8 周，组织学检查显示与结核相符的肉芽肿组织及皮肤试验阳性，即可足以开始治疗 (14, 17)。本例诊断依据抽吸液中检出的抗酸杆菌。对抗结核化疗的明显反应也是确立诊断的另一公认方法 (16-18)。保守治疗在 80%–98% 的病例中已足够 (1, 2, 5)。药物治疗失败、因病理性骨折或严重骨破坏导致的脊柱畸形或不稳定、神经功能恶化以及脊髓受压伴随神经功能缺失是需手术的指征 (2, 11)。 经皮引流（PD）已成为腹腔脓肿的主要引流方式，但关于结核性腰大肌脓肿行 PD 的文献报道有限。多数复发并非由 PD 操作本身导致，而与抗结核药物治疗不足相关。由于需要较长时间的药物治疗，在导管移除后仅依靠药物治疗可能无法有效防止复发 (5, 9, 16, 20)。我们认为，对有或无椎间盘炎的患者而言，影像引导的经皮引流结合药物治疗是一种安全且有效的治疗结核性髂腰肌脓肿的方法。
脊柱结核并腰大肌脓肿
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根据提供的腹部横断面 CT 图像显示：
综合患者年龄、急性下肢功能障碍、局部体征以及影像学表现，再结合可检出抗酸杆菌或其他实验室支持证据，最可能的诊断为：
结核性脊柱炎（脊柱结核）合并左侧腰大肌脓肿。
若仍有不确定性，可进一步行组织学活检或更完整的病原学检查，以明确诊断。
康复方案应遵循个体化和循序渐进的原则（FITT-VP），同时考虑到患儿脊柱和腰大肌均受累，在恢复早期需格外注意安全性：
在康复过程中，定期监测脊柱稳定性与神经功能恢复情况。若出现明显疼痛、乏力或神经学症状加重，应立即就医评估。
免责声明：
以上报告内容仅作为参考性医学分析，不可替代线下面诊或专业医生的意见。若有任何疑问或病情变化，应及时咨询专科医师或前往医院就诊。
脊柱结核并腰大肌脓肿
