一名30岁的男性因右膝疼痛肿胀接受检查。影像学检查包括膝关节超声和MRI。最终在膝关节镜下确诊。本文探讨了非典型膝关节肿胀的鉴别诊断以及相关的影像学特征。
一名30岁的男性患者，主诉右膝疼痛和肿胀病史。既往无外伤或结缔组织疾病史。
超声初步评估显示，在髌上囊内可见弥漫性实性高回声包块，向关节两侧延伸，并伴有少量积液。（图1）该包块血管外观正常，且无受压现象。未见绒毛状叶片结构。髌骨及股四头肌腱正常。
后续MRI检查证实，在髌上囊处存在弥漫性脂肪样包块（图2和3）。可见该包块使关节腔扩大，伴有少量积液和轻微滑膜增厚。MRI未显示关节骨质侵蚀、骨髓水肿、含铁血黄素沉积或钙化。（图4、5、6、7）
关节镜检查（图8和9）证实为树状脂肪瘤，患者随后接受了滑膜切除术。
Lipoma arborescens 是一种罕见疾病，属于非感染性膝关节肿胀的鉴别诊断之一，包括滑膜软骨瘤病、色素性绒毛结节性滑膜炎（PVNS）、滑膜血管瘤以及类风湿性关节炎。上述病症由于缺乏以下典型特征而被排除：
滑膜软骨瘤病在 T1 序列中可见滑膜和关节腔内呈低/中等信号，T2 信号特征会根据钙化或骨化程度而有所不同。PVNS 因含有含铁血黄素沉积而表现为低信号滑膜。滑膜血管瘤在 T1 和 T2 序列中常呈中等信号，可在异常血管内见流动空裂或已钙化的静脉石。类风湿性关节炎在 T2 序列中可见低信号的滑膜组织，提示纤维性增生物形成。
Lipoma arborescens 有两种不同的形式；一种是报告中描述的绒毛状叶状滑膜肿块，可在超声与 MRI 上观察到。另一种是在 MRI 上显示的关节上囊内明确边界、单一结节状的滑膜下脂肪沉积，无不规则或滑膜增生 [1, 2]。常见的绒毛状形态在超声中的表现为高回声且具有血供的绒毛样肿块。已观察到在实时成像时，随着膝关节活动，这些突起可在积液中移动 [3, 4]。而以往很少在超声中显示 Lipoma arborescens 的实体形态。
Lipoma arborescens 需要与滑膜脂肪瘤鉴别。arborescens 型常见关节积液、滑膜囊肿及关节侵蚀，并伴有滑膜下脂肪沉积；而滑膜脂肪瘤则是局限性的圆形/椭圆形脂肪肿块，不伴有滑膜改变 [1]。
最初的超声检查提示滑膜脂肪瘤，因为其显示为实性高回声肿块。随后 MRI 验证了在超声上所示的弥漫性肿块充满关节腔。关节镜及后续的组织学分析显示存在实体形态的脂肪性滑膜增生，即 Lipoma arborescens 的实体形式。我们认为有必要让读者了解这种不常见的形态。
脂肪瘤树状变的实性形式
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1. 超声表现：右膝关节腔内可见明显实性、回声较高的软组织增生，呈分叶或分叶状突起，边缘清晰，随关节运动时可见少量液性暗区内的脂肪样突出物随之漂浮或移动。
2. MRI 表现：
• 在关节腔内及滑膜下可见多发分叶状脂肪信号影，T1WI 上呈高信号，T2WI 同样以高信号为主，局部可见轻度滑膜增厚；
• 病变主要位于膝关节腔内，并在滑膜面有分叶或绒毛样的脂肪样增生，可累及髌上囊、关节间隙；
• 未见明确骨质破坏或明显软骨侵蚀表现，关节面相对完整；
• 关节周围关节腔内有中等量积液，邻近软组织未见异常侵及。
根据患者 30 岁、右膝肿胀伴疼痛的临床表现和上述影像学特点，需考虑以下主要鉴别诊断：
1. 滑膜软骨瘤病（Synovial Chondromatosis）：常见滑膜内软骨结节及关节内游离体，MRI 可见 T1 信号偏低至中等，部分钙化或骨化区在 T2 呈低信号；
2. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）：滑膜往往出现低信号（特别在梯度回波序列上）及含铁血黄素沉积，常伴关节破坏；
3. 滑膜血管瘤（Synovial Haemangioma）：多呈中等或稍高信号，增强后血管瘤可强化，常见血管流空或含钙化静脉石；
4. 类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis）：滑膜增厚明显，可见关节面侵蚀、软骨破坏，T2WI 上可表现为低信号的纤维性增厚；
5. 滑膜脂肪瘤（Synovial Lipoma）：多为单个类圆形或椭圆形脂肪形态肿块，界限清晰，但滑膜本身变化相对不明显，也不呈弥漫性增生。
综合患者临床症状（持续性膝关节肿胀和疼痛）、MRI 显示的弥漫性滑膜下脂肪堆积、痛苦程度与体检发现，需重点考虑罕见的脂肪型病变。
结合患者关节镜下所见及相应的病理检查结果，示实性脂肪样滑膜增生，诊断为脂肪瘤样赘生（Lipoma Arborescens）的实性形态。此病较常见于膝关节，且常伴有关节腔积液和滑膜增厚。关节镜和病理证实是确诊的关键。
1. 治疗策略：
• 关节镜手术治疗：对于症状明显或影响关节活动者，关节镜下滑膜部分切除（滑膜切除术）或切除脂肪瘤样病灶，可有效减轻症状并防止病变进展；
• 保守治疗：对于症状轻、不影响日常生活者，可先行短期观察和对症治疗，包括消炎镇痛药物、避免过度负重。
2. 康复与运动处方：
• 早期（手术后 1～2 周）：重点在于减轻关节疼痛与肿胀，可进行被动和辅助主动关节活动度练习（如坐位或仰卧位下的屈伸膝），避免过大的负重和关节冲击；
• 中期（术后 2～6 周）：逐步增加下肢肌力训练，如股四头肌等长收缩及轻度抗阻训练；在疼痛可耐受的范围内进行自行车、游泳等低冲击有氧运动，每次约 15～20 分钟，每周 3～4 次，循序渐进增加时间和强度；
• 后期（术后 6 周及以后）：在医生指导下，逐步恢复关节功能，可进行小步幅慢跑、关节平衡训练及协调性训练；根据患者体能情况及疼痛程度调整运动负荷。
在整个康复过程中，建议遵循 FITT-VP 原则（Frequency、Intensity、Time、Type、Volume、Progression），基于个人情况调整运动频率、强度、时间和形式，并密切观察疼痛变化、关节功能及红肿情况，如有异常需及时就医。
免责声明：本报告为基于现有资料的参考性医学分析，不能替代线下面诊或专业医生的诊疗意见。具体诊治请咨询骨科、影像科或风湿免疫科等相关专科医生。
脂肪瘤树状变的实性形式
