一名79岁女性，患有糖尿病和高血压，因右膝疼痛（向小腿延伸）持续5个月且对镇痛药无反应，前来本科就诊。体格检查发现右腿肿胀，屈伸活动受限。实验室检查显示乳酸脱氢酶、纤维蛋白原及白细胞计数均有升高。
超声检查显示：明显的右膝积液累及上方隐窝；滑膜肥厚；股骨中远端区域可见低回声肿块，推挤中部、内侧和外侧股肌。
股骨X线显示：远端区域有斑片状不均匀结构，由溶骨性病变所致；远端干骺端外表面存在皮质侵蚀。
CT扫描在确认X线所见的同时，还显示：骨髓基质脱钙；骨膜骨刺向软组织突出；股骨周围由与肌肉等密度、边界规则的肿块包绕；内侧股肌肿胀但密度无明显变化。
针对可疑继发病变进行的MRI检查显示：股骨弥漫性病变（T1低信号/T2高信号），侵及骨周软组织。
在CT引导下行活检后，诊断为弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）。
全身CT分期显示：多发肺结节（直径可达4厘米），与转移灶相符合；脾脏多个局灶性低密度病灶（从数毫米到2厘米不等）；肠系膜、右髂、腹股沟及股骨淋巴结受累（最大直径可达2.7厘米）。
原发性骨淋巴瘤并不常见，主要累及长骨的干骺端/干骺区（通常为股骨）。它主要见于成人/老年人群中，其最常见的组织学表型是弥漫性大B细胞。临床表现包括：局部或游走性疼痛，以及较少见的软组织肿胀、可触及包块、病理性骨折和系统性“B”症状（Ann Arbor分期）。在疾病播散的情况下，继发性骨受累与原发性骨受累难以区分，二者在影像学表现上相似。
骨淋巴瘤的放射学表现无特异性且异质性明显，初步诊断困难。通常表现为孤立或多发的放射透亮性溶骨性病灶，常伴有硬化及边界不清，具有渗透性或虫蚀样特征，对应淋巴瘤对骨髓及皮质骨的替代。皮质破坏或侵蚀及软组织受侵常见，并被视为不良预后因素。
骨扫描的表现也无特异性，因为淋巴瘤病灶中心摄取减少，而周缘摄取增高。
CT可用于：研究骨损伤；明确皮质破坏；评估软组织和骨髓受累；分期（评估局部或远处播散）。
MR在局部分期方面优于其他技术，尤其在评估骨髓和软组织受累时。骨淋巴瘤的MR信号强度不均：在T1序列上与肌肉等信号或低信号；在T2序列上与皮下脂肪相比呈低/等/高信号；因显著的纤维化，可在T1/T2序列上均表现为低信号。肿瘤的快速生长伴随血供不足会形成坏死区，导致信号强度更具异质性。淋巴瘤样骨髓在T1序列上表现为低信号，这是由于脂肪被替代，与正常髓质的高信号形成对比。软组织受累在T1序列上表现为与肌肉等信号，在T2序列上为高信号，并可见弥漫性强化。短时间反转恢复（STIR）脂肪抑制序列在T1和T2序列上均显示信号增强。
PET扫描在分期中具有重要价值，比CT或MR更能准确评估缓解情况。
鉴别诊断包括：尤文氏肉瘤、骨肉瘤、转移瘤、骨髓炎、多发性骨髓瘤和白血病浸润。只有通过骨活检并进行免疫组织化学分析才能做出准确的诊断。
在本例中，由于疾病已出现系统性播散，无法区分其是原发性还是继发性骨淋巴瘤。然而，大范围的骨及邻近组织受累、病变位于股骨以及弥漫性大B细胞NHL的组织学诊断，提示该病更可能是原发性骨骼病变形式。无论其来源如何，放射科医师识别淋巴瘤至关重要，尽管其影像表现多变，但及时识别对于及时和恰当的治疗而言至关重要。
股骨弥漫性大B细胞淋巴瘤
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1. 在右侧股骨干及膝关节附近可见骨质破坏表现，病灶表现为形态不规则的溶骨性改变，部分区域可见密度减低，边界欠清，局部可见髓腔和软组织的浸润迹象。
2. CT扫描显示右股骨皮质有被侵蚀或破坏的表现，同时病变向周围软组织蔓延，并形成软组织肿块，局部可呈“虫蚀”或“弥漫浸润”样改变。
3. MRI显示骨髓信号被异常组织取代：T1多呈低或等信号，T2信号可有混杂（低/中/高）表现；局部可见部分纤维化及坏死区，导致信号不均匀。软组织内也可见肿瘤浸润影，呈T1等于肌肉信号、T2偏高信号，注射对比剂后可见明显强化。
4. 超声显示病变区域内部欠均质回声，伴周围软组织水肿或渗出迹象。
5. 进一步胸腹部CT提示多处淋巴结肿大及脏器（如脾脏）可能存在占位或浸润病灶，提示全身多部位受累。
6. 实验室检查显示乳酸脱氢酶（LDH）、纤维蛋白原及白细胞计数均升高，与淋巴瘤活动度相关性较高。
鉴于患者年龄较大，右股骨及周围软组织弥漫性受累，影像表现为侵袭性、溶骨性破坏，结合实验室（LDH升高等）以及病理组织学免疫组化分析证实“弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）”，综合判定最可能诊断为：
原发性（或以骨表现为主）弥漫大B细胞淋巴瘤。
虽然从影像学上难以绝对排除继发性骨受累，但骨及周围软组织的广泛病变、病理检查示DLBCL，且结合临床表现，倾向于原发性骨淋巴瘤的可能性大。如需进一步精确分期和确诊，可结合全身PET-CT以及骨髓穿刺、其他病灶活检等进一步评估。
在淋巴瘤整体治疗中，康复与运动需要个体化考虑，尤其对于骨受累区域需平衡肢体负重与骨折风险，以安全为首要前提。建议如下：
本报告基于现有的影像及临床资料进行参考性分析，不可替代线下面诊或专业医生的意见。具体诊疗方案仍需结合患者的全面检查及专科评估后制定，如有任何疑问或病情变化，请及时就医。
股骨弥漫性大B细胞淋巴瘤
