一名27岁的男性患者，为一名精英足球运动员，因膝关节不稳（在跑动时感到膝盖会突然“松动”）而就诊。病史显示，该患者在入院前一周受到一次铲球伤（膝关节处于过伸状态时，小腿前内侧近端被直接踢击）。
体格检查发现胫骨近端前内侧出现皮肤瘀斑和擦伤，临床评估显示腓骨头活动异常，而前抽屉试验、后抽屉试验以及Lachman试验对于十字韧带撕裂均呈阴性（图1）。根据要求进行的超声检查显示腓骨头后外侧出现低回声区（图2）。随后进行的MRI检查显示腘肌肌腱结合处整体呈高信号，腘肌呈羽毛样外观，并伴有筋膜周围积液（图3、4）。其他发现包括波浪状的腘肌腓骨韧带，外侧副韧带腓骨止点及其周围信号增强，十字韧带完整，胫骨骨髓水肿，以及前胫腓韧带信号增强并呈波浪状（图4、5）。在胫腓骨骨间膜周围也可见积液（图5）。因此，诊断为复杂的膝关节后外侧角损伤，患者被转诊至专门的骨科中心进行手术重建。
膝关节的后外侧角（PLC）在解剖和功能上都是一个复杂的区域 [1-3]。它由多个结构组成，主要负责后外侧膝关节的稳定，通过抵抗并防止外旋、膝关节的外翻角以及后方移位 [1-3]。在骨科-放射学文献中，对于PLC的定义并不完全一致，但大多数解剖研究和生物力学研究都包括了腘肌腱、外侧副韧带、腘肌腓韧带、后外侧关节囊、弓状韧带以及腓骨小头韧带 [1-4]。此外，PLC在表层还受到髂胫束和股二头肌腱的加强。由于解剖学上的差异，PLC在形态上存在变异，这可能会增加图像解读的难度 [1-4]。 PLC损伤通常为创伤性，且大多与其他韧带-半月板损伤同时发生。PLC作为静态与动态膝关节稳定结构发挥的关键作用也从侧面印证了，如果前后交叉韧带的撕裂在重建时未能识别并处理伴随的PLC损伤，则修复可能会失败 [1-5]。在没有伴随交叉韧带撕裂的情况下出现单独PLC损伤，如本例所示，则较为罕见，约占所有膝关节韧带损伤的2%以下 [1-5]。精准获取损伤机制的病史极为重要，有助于做出正确诊断。研究表明导致PLC损伤的外力模式主要有两种：a）直接机制，表现为在胫骨近端内侧施加一个朝后外侧方向的力，造成膝关节过伸并伴随外翻和外旋；b）间接机制，表现为膝关节在强力过伸的同时出现胫骨外旋 [1-5]。在体育运动和交通事故中，多种力学因素或机制的组合也可能导致PLC受伤。磁共振成像可显示PLC所有结构及相关损伤的全貌，而这些损伤可能在临床检查中被忽视 [1-5]。 本例的突出之处在于PLC损伤合并了上（近端）胫腓关节损伤。前胫腓韧带由两到三条韧带束组成，而后胫腓韧带通常是一条较厚的袖带 [6-8]。骨间膜在胫腓联合中也起到了重要作用。我们的患者是在胫骨近端前内侧部位受到一次直接踢击，朝后外侧的外力最终导致了这一罕见的复合PLC损伤。熟悉该区域的解剖结构并根据损伤机制进行基于影像的评估，可帮助正确判断此类复杂的膝关节损伤。
复杂的后外侧角损伤
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根据患者既往外伤史（正面铲球导致胫骨近端前内侧部受力，膝关节过伸合并外翻及外旋应力）及所提供的 MRI 图像，可见右膝关节后外侧角（PLC）结构不同程度的损伤表现，主要包括：
结合患者 27 岁、职业足球运动员的背景、膝关节「打软腿」样不稳症状、外伤机制及上述 MRI 所见，最可能的诊断为：
若关节镜或进一步 MRI 序列确认后，可明确具体韧带撕裂程度并评估手术指征。
基于目前诊断，以下为一般性治疗思路及康复运动建议：
在制订具体运动处方时可应用 FITT-VP 原则：
在整个康复过程中，尤其要关注膝关节活动中有无重复性不稳感或重新受伤的风险；若处于术后恢复期，需遵循骨愈合及韧带重建的医学时限。
免责声明：
本报告为基于现有影像与临床信息进行的参考性分析，不可替代线下面诊或专业医生的个体化诊疗方案。如有疑问，建议及时就医或寻求专业骨科医生意见。
复杂的后外侧角损伤
