一名78岁的女性正在服用氯吡格雷，因摔倒后出现右腹股沟和腹部疼痛而入院。在进行X线检查时，她发生血流动力学不稳定，腹部膨隆。她的血压降至70/44，血红蛋白从11.1 g/dl下降至5.0 g/dl。经过复苏后，她被送往进行CT检查。
骨盆及右髋关节影像检查已进行，以确定是否有骨性损伤 [图1]。发现上耻骨支和下耻骨支骨折。还进行了胸部和腹部检查，但患者在X线检查室时血流动力学不稳定，需接受液体复苏。待病情稳定后，进行了胸部、腹部和骨盆CT扫描。CT显示上耻骨支和下耻骨支均有骨折 [图2]。下腹部可见不规则物质，与血肿相符 [图3a, b]。可见游离液体向外扩散并包绕肝脏和脾脏 [图3c]。未见动脉瘤，也无血管造影外漏征象。未见内脏损伤，但可见右侧伴发的腹直肌鞘血肿 [图4]。
腹膜外出血已被归因于耻骨支骨折，并且与抗凝治疗相关的风险有所增加 [1]。已有文献报道了四例稳定性耻骨支骨折导致腹膜外出血的病例 [1-4]。目前尚无文献报道耻骨支骨折导致腹直肌血肿的情况。
孤立的耻骨支骨折被认为是一种稳定的骨盆损伤。在100000人中，其在患有骨质疏松的老年女性患者中的发病率为25.6例 [1, 5]。女性发生此类损伤的可能性是男性的4.2倍，5年生存率为45.6% [5]。
本病例强调了这些看似良性骨折的一个重要并发症——出血。根据Tile骨盆骨折分型，稳定性骨折意味着骶髂关节复合体完整。这些骨折通常不会出现明显出血。本病例和既往病例之间的共同点包括：首先，最可能的出血来源是腹下动脉。其次，抗凝治疗会显著加重与所谓“稳定性耻骨支骨折”相关的失血量。
该区域的解剖结构和文献显示，最可能导致出血的原因与腹下动脉的耻骨支有关 [1-4]。腹直肌血肿是由于出血进入腹直肌鞘，源于直接撕裂腹直肌或损伤下腹或上腹壁动脉所致。其位于后方，临床诊断较为困难，因为形成的血肿不易触及。腹下动脉的耻骨支沿腹股沟韧带及耻骨的内侧面走行，之后与闭孔动脉系统吻合 [3]。由于在此区域难以止血，该分支被称为“Corona Mortis” [3, 6]。尸体解剖研究显示其吻合存在显著差异：34%表现为动脉连接，70%表现为静脉连接，20%显示混合连接 [3, 6]。
抗凝治疗是已知的腹直肌鞘血肿危险因素 [7]，并可加重腹下动脉的出血 [1, 2]。氯吡格雷是一种不可逆的血小板聚集抑制剂 [8]，意味着对于与耻骨支骨折相关的无法控制的出血，可能需要在影像学引导下进行栓塞治疗 [1, 2, 9]。
随着耻骨支骨折发病率和氯吡格雷使用率的增加，对于遭受这种常见损伤的患者应提高警惕。若出现血流动力学不稳定的迹象，应及时排查腹膜外出血，治疗应视情况进行补液复苏和/或栓塞。
右侧耻骨上下支骨折；大量腹膜外出血；右侧腹直肌血肿。
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1. 从骨盆正位 X 线及骨盆 CT 平扫图像可见耻骨上下支完整性受损，提示存在耻骨支骨折；
2. 骨折周围可见局部软组织肿胀及密度增高影，骨盆腔内局灶性高密度阴影提示局部血肿形成；
3. 腹盆腔 CT 扫描进一步显示下腹壁区域（靠近耻骨分支附近）及腹直肌腱画区域可能存在出血/血肿影，部分呈现挤压征象；
4. 肝脾等实质脏器影像未见明显实质性创伤征象，腹膜后空间可见局部渗血迹象。
1. stable 型耻骨支骨折合并局部软组织或腹直肌鞘内血肿：
基于骨折位置（耻骨上/下支）和下腹壁血管走行特点，结合临床抗血小板药（氯吡格雷）使用，出血风险增加，出现腹壁或骨盆腔内血肿。
2. 其他骨盆稳定性骨折合并出血：
若骨折线累及与耻骨支相连的其它骨盆部位，仍有可能出现局部或间隙性出血，应注意排除其他潜在的髂耻或髂坐支损伤等。
3. 腹壁下动脉损伤或“Corona Mortis”出血（耻骨支为其潜在变异走行部位）：
该变异动脉或其属支一旦破裂，很容易造成难以控制的出血，需在影像上加以鉴别。
结合患者年龄（78 岁、女性）、既往服用氯吡格雷导致凝血功能受影响，以及本次影像学检查所见的耻骨支骨折并伴随显著血肿，最可能的诊断为：
“耻骨支稳定型骨折合并下腹壁动脉或其分支损伤导致的腹直肌鞘内（或盆腔外）出血。”
如有必要，可行进一步血管造影或介入检查以明确出血血管并行栓塞止血。
1. 急性期处理：
• 加强生命体征监测并积极补液、纠正贫血，必要时输血。
• 针对可疑动脉出血者，可行血管造影并介入栓塞止血。
• 由于患者使用氯吡格雷，需谨慎评估继续抗血小板治疗或暂时停药的风险与收益。
2. 骨折与疼痛管理：
• 一般情况下，稳定型耻骨支骨折可行保守治疗，包括制动、支持性康复练习及镇痛药物。
• 密切观察骨盆区域的出血情况和血肿的动态变化，必要时再次影像随访。
3. 康复/运动处方：
• 起始阶段（Frequeny, Intensity, Time, Type）：
– 频率：每天 1-2 次，时间较短（每次 10-15 分钟）;
– 强度：轻度下肢主动活动，避免负重过大及剧烈运动;
– 方式：静力性骨盆抬举、足踝泵练习、膝关节屈伸练习，以防下肢静脉血栓并维持基本关节活动度。
• 进阶阶段（Volume, Progression）：
– 随着疼痛缓解与血肿吸收，可逐渐增加每次锻炼的时长至 20-30 分钟，频率每天 2-3 次;
– 适度增加下肢负重练习，如在助行器支持下进行短距离室内行走或坐-站反复训练;
– 密切关注有无再次出血或疼痛加重，尤其高龄患者骨质脆弱、心肺储备不足时，更需个体化调整运动强度及形式。
注意事项：
• 高龄并服用氯吡格雷者，在承担运动或康复活动时，应严防跌倒；
• 注意监测血压、心率及血红蛋白水平，以便及早发现再次出血或贫血恶化。
免责声明：本报告基于现有影像和临床资料进行的参考性分析，不能替代线下面诊或专业医生意见。诊断与治疗方案须结合患者的具体情况，由临床医师综合评估后确定。
右侧耻骨上下支骨折；大量腹膜外出血；右侧腹直肌血肿。
