一名25岁的男性患者因严重的背痛和无法站立而入院。体格检查显示脊柱有明显压痛。结核菌素皮肤试验（Mantoux试验）结果为阳性。既往病史包括5年前曾出现背痛综合征，1年前出现体重减轻和腹泻。
腰椎X线检查结果正常。腰椎MR成像（1.5T，T1w、T2w、STIR及脂肪抑制对比增强T1w序列）显示椎弓后部和椎旁软组织内骨髓广泛水肿。可见L3椎体后上角及下腰椎椎体前部的局灶性水肿（图1-2）。所有水肿区在对比剂注射后均表现出增强（图3）。骨盆正位片可见骶髂关节的软骨下硬化和侵蚀性改变（图4）。
A. 患有炎症性肠病（IBD）的患者中约有 21% 至 40% 会出现肠外表现（EIM），最常见于关节、皮肤、眼部和胆道 [1, 2]。肌肉骨骼系统是 EIM 最常受累的部位（6%-46%）[1]。根据 IBD 中不同的累及类型，EIM 可分为外周关节病（5%-20%，进一步分为 I 型和 II 型）以及 IBD 相关脊柱关节病（SpA）（3%-12%）[1, 3]。大约 10% 的 IBD 患者会出现 SpA，其临床表现与强直性脊柱炎相同，大多数患者的 HLA-B27 呈阳性 [2]。孤立性骶髂关节炎可能无症状 [3]。仅通过内镜检查发现的无症状 IBD 可能与 SpA 同时存在，约占 60% 的患者。IBD 相关的 SpA 呈现独立病程，与肠道疾病活动无关 [4]。
B. 外周或中轴关节累及所引起的症状可能先于 IBD 出现、与 IBD 同时出现（通常持续时间少于 6 个月），或在其后出现，常常可在 IBD 诊断后 10 年才发生 [1]。在约 5% 的情况下，关节炎发生于 IBD 之前，其中骶髂关节炎是最常见的表现。
在本病例中，克罗恩病的 EIM 肌肉骨骼表现先于肠道炎症出现。骶髂关节炎在临床上表现较轻，仅在影像学检查上明显，很可能在 IBD 出现前至少 5 年就已存在。对炎性脊椎炎的 MRI 诊断，对于将临床医生原计划的治疗转向传染性椎间盘炎的方案产生了极大影响。
C. 就 MRI 检查结果而言，本病例的独特性在于病变主要出现在腰椎的后部结构，而非 SpA 中预期出现的前部肌腱附着点炎及所导致的骨髓水肿。尽管克罗恩病的症状并不典型，但在本病例中，通过内镜和活检确立了诊断。
D. 无论是否与 IBD 相关，MRI 都是诊断强直性脊柱炎（AS）前放射学期的最新影像学里程碑。通过这种方式，它有助于 SpA 的早期诊断和治疗，这对于当前可用的抗 TNF 药物的疗效具有重要意义。
尽管对基础 IBD 的内科或外科治疗通常不会改变中轴累及的病程，但在本病例中，药物治疗后症状得到了显著改善 [4]。
E. IBD 的肠外表现可能先于疾病本身出现，并可累及脊柱后部结构，而 MRI 则是检测 IBD 相关脊柱关节病前放射学期的金标准。
肠外肌肉骨骼表现，在克罗恩病出现之前
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根据提供的腰椎与骶髂关节MRI和X线影像，可见如下主要特征：
整体影像学所见更倾向于炎性、非破坏性的改变，累及脊柱后方结构，同时伴随骶髂关节蛛丝马迹的炎症征象。
结合患者的临床背景（25岁男性，既往有腰背痛、体重下降、腹泻等病史，Mantoux试验阳性），可列出以下潜在诊断：
结合患者年龄、症状、既往腹泻及体重下降病史、内镜及活检提示的炎症性肠病、加之影像学上出现骶髂关节和脊柱后部炎性改变，最可能的诊断为： “由克罗恩病（炎症性肠病）相关的中轴型脊柱关节病（IBD-related spondyloarthropathy）”。
虽然Mantoux试验阳性引起对结核性感染的警惕，但影像表现与典型结核性破坏不符，后续如患者临床症状或实验室指标有可疑变化，可进一步行病原学或结核相关检验以排除并发结核。
根据诊断，下面是可行的治疗和康复建议：
在症状得到初步控制后，循序渐进开展以下运动和康复锻炼（参考FITT-VP原则）：
建议在专业康复治疗师或物理治疗师指导下进行，重点加强脊柱稳定性与关节灵活度，避免长时间固定姿势或过度负重。如骨质密度较低或背部疼痛明显时，应先从轻度活动起步。
对于严重畸形、关节破坏或难以控制的疼痛、神经压迫症状明显者，可考虑由脊柱外科评估进行手术干预。但多数IBD相关脊柱关节病患者，经改善肠道炎症及合理康复后，症状可逐步缓解。
免责声明：本报告基于现有检查与信息进行分析，仅供参考，不能替代线下面诊或专业医生意见。如有进一步疑问或症状加重，请及时咨询临床专科医生，以获得个体化诊疗建议。
肠外肌肉骨骼表现，在克罗恩病出现之前
