患有长期晚期类风湿性关节炎（累及多个关节）的70岁女性患者，在一次轻微跌倒后出现颈部疼痛。该疼痛持续存在，位于枕部-后颈部。未出现任何局灶性神经功能缺损。患者接受了CT检查以及屈曲和伸展位的放射学检查。
X线片（Fig. 1a-b）显示颈椎大部分节段存在严重的钩椎关节以及小关节退行性改变。可见C1相对于C2向前移位，前寰齿间距为6mm，后寰齿间距为10mm。屈伸位之间无动态不稳定。可见C3至C5棘突出现侵蚀。
CT检查（Fig. 2a-e）显示齿状突（Fig. 2a箭头所示）侵蚀以及寰枢椎半脱位，伴有C1在C2上向前-外侧移位。可见齿状突向上移位（颅内沉降）（Fig. 2b），齿状突尖端位于McGregor线（从硬腭至枕骨所作：正常值<4.5mm）上方6mm。CT图像也能更好地显示以上颈椎中上段为主的小关节关节病变和多节段钩椎关节退变。同时可见左侧C2/3小关节融合（Fig. 2d-e）。
背景
由Garrod于1890年首次描述颈椎受累的类风湿性关节炎 [1]。颈椎受累可发生在超过80%的患者中 [2]。在病程较长或多关节受累的患者中更为常见。主要累及上颈椎 [3]。典型的初始患者症状包括颈部和枕骨区疼痛 [3]。也可能出现脊髓病的轻微体征 [1]。
影像学视角
在类风湿性关节炎累及颈椎时，可能出现一些典型的改变。这些包括：
1. 寰枢椎半脱位：这是最常见的表现之一，可见于多达33%的患者 [4]。若寰枢椎半脱位超过9 mm并伴随垂直沉降，且后寰齿间距小于14 mm，则被认为与神经功能障碍的存在密切相关。寰枢椎半脱位的存在与死亡率可增加至八倍有关 [5]。
2. 垂直（颅侧）沉降/寰枢椎撞击：据认为可影响多达8%的患者 [6]。其表现为齿突向 McGregor 线（从硬腭后缘至枕骨的连线）头侧迁移 ≥5 mm，矢状面椎管直径 <14 mm，或颈髓角 <135° [7]。颅侧沉降被认为是颈椎病变中最危险的表现之一 [8]。
3. 枢椎以下（亚枢椎）半脱位 [3]：可出现不同程度的半脱位，指寰枢关节以下关节的半脱位。
4. 棘突侵蚀 [9]
5. 关节突（小面）关节病+/-融合：可见于约9%的患者，并可能与颈髓病的严重程度相关 [10]。
结局
非手术治疗不会改变颈椎疾病的自然病程。主要的手术选择包括前路或后路颈椎融合。
传统的手术适应证为难以控制的疼痛以及神经功能障碍的存在。
主要的手术目标是通过复位半脱位或直接减压来达到受累节段的稳定并缓解神经压迫。融合术也可提供足够的疼痛缓解。对于术前脊髓病分级较低的患者，神经功能恢复更为明显。
教学要点
本例展示了类风湿性关节炎累及颈椎时的一些典型影像学特征。尽管本例并无局灶性神经功能缺损，但由于症状和影像学所示病变的整体严重程度，仍将患者转诊进行手术治疗。
累及颈椎的晚期类风湿关节炎
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1. 颈椎侧位伸屈位 X 光片可见上颈椎关节对位关系异常，C1（寰椎）和 C2（枢椎）之间存在明显的前后错位，在屈曲时增大，提示寰枢椎半脱位（atlanto-axial subluxation）。
2. CT 冠状位和矢状位重建显示寰枢椎关节面不对称、寰椎前弓与齿状突之间距离增大，可观察到齿状突向上移位，疑似存在垂直（颅向）沉陷（vertical settling）。
3. 下颈椎也可见不同程度小关节突关节（apophyseal joints）间隙变窄及可能的侵蚀改变，部分椎体、棘突骨质吸收或破坏迹象；提示多节段病变符合类风湿性关节炎累及颈椎的特征性改变。
4. 后方软组织影偏厚，但未见明确的椎管狭窄证据；暂未观察到明显脊髓受压导致急性神经症状的征象。
基于上述影像学表现及患者病史，主要的可能诊断包括：
结合临床长期多关节 RA 病史、持续性颈枕部疼痛及相关影像表现，最可能的诊断为：
「类风湿性关节炎累及颈椎（伴寰枢椎半脱位与垂直沉陷表现）」。
1. 手术与保守治疗选择：
- 由于患者出现较重的寰枢椎不稳并存在颅底沉陷征象，即使目前无明显神经损害，也应充分评估手术指征。
- 手术旨在稳定颈椎并预防潜在的脊髓或神经损害，可采用后路或前后路结合的手术融合固定方式。
- 若患者合并脆弱骨质（骨质疏松）或手术耐受力较差，需进行综合风险评估，再决定具体治疗方案。
2. 药物管理：
- 维持 RA 常规药物治疗（如改善病情抗风湿药 DMARDs、生物制剂等），减缓关节破坏进程。
- 必要时配合镇痛和抗炎治疗，减缓疼痛症状并改善活动度。
3. 康复与运动处方建议（FITT-VP 原则）：
免责声明：
以上报告仅为基于提供的病史及影像资料所做的参考性分析，不能替代线下面诊及专业医生的诊断与治疗。如有进一步疑问或病情进展，应及时到相关专科门诊或医院就诊。
累及颈椎的晚期类风湿关节炎
