该患者（一名28岁的女性）因非特异性外侧踝关节疼痛的指征，被转诊至我们科门诊，接受右踝关节的MRI检查。
磁共振检查包括 T1W、T2W、T2W/TSE（脂肪抑制）及 STIR 序列，覆盖三个平面。比目鱼肌的肌腹比平时更向下延伸 [图 1, 2]。在距骨-胫骨关节可见少量关节积液，主要位于外踝水平 [图 2]。在腓骨肌腱后方，上腓骨肌腱支持带下方，发现一个额外的肿物。该肿物在所有脉冲序列上的信号强度均与肌肉相同 [图 1, 2]。在上述肿物内还可见一条线样低信号结构，类似肌腱。该低信号结构止于腓骨尖尾侧的腓骨短肌腱 [图 1, 2, 3]。基于其位置和肌腱附着部位，这些发现被解释为腓骨第四肌。
小腿外侧筋膜室包括：起自近端腓骨的腓骨长肌和起自腓骨下三分之二的腓骨短肌 [1]。它们分别形成腓骨长肌腱（PLT）和腓骨短肌腱（PBT）[1]。在外踝水平，PBT位于前方，位于远端腓骨的腓骨沟内[1]。上腓骨支持带在外踝水平将两条肌腱包绕[1]。PLT止于第一跖骨和第一楔骨的底部，PBT止于第五跖骨粗隆处[1]。在本案例中，MRI显示了两块肌肉和肌腱。
在83%–95%的病例中，可以发现第三块腓骨肌，即腓骨第三肌[2]，其位于小腿前侧筋膜室。其肌腱通过下伸肌支持带，止于第五跖骨基底部及干的背侧表面[2]。在本案例中，MRI并未显示此肌。
除了上述肌肉外，在小腿远端外侧还有许多附加肌肉，它们包括腓骨第四肌、腓骨副肌、腓骨跟骨外肌以及腓骨小趾肌[3]。据建议，它们都应统称为腓骨第四肌（PQM）[3]。其患病率范围从10%（MRI研究）[4]到26%（尸体解剖研究）[3]不等。在本案例中，MRI显示在PBT和PLT之后有一个肌腹。该发现可能是位置较低的腓骨短肌肌腹，但在该肌肉组织内可以识别出一条独立的肌腱。该肌腱止于PBT，位置位于腓骨尖尾侧，因此可判断为PQM。
在临床检查中很难明确非特异性外踝疼痛的确切原因，因此需要MRI。正如本案例所示，PQM可能是导致外踝部位非特异性疼痛的原因[5]。它也可能在外踝处引起饱满感，或偶然被发现[5]。在本案例中，患者进行了保守治疗，疼痛于三周内缓解。
第四腓骨肌
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1. MRI显示右踝关节外侧肌腱及肌群结构清晰，可辨别腓骨长肌腱（peroneus longus tendon, PLT）及腓骨短肌腱（peroneus brevis tendon, PBT），二者在外踝腓骨沟内走行；
2. 于PBT及PLT后方可见一处附加肌腹影像，与PBT邻近处可见单独肌腱组织并于腓骨远端附近插入至PBT腱组织中，与“腓骨第四肌”（peroneus quartus muscle, PQM）形态相符；
3. 外踝周围未见明显腱鞘积液、腱部断裂或明显骨质破坏征象；关节面及韧带整体观测相对完整，未见显著损伤性改变。
基于上述影像表现及患者的临床症状（右踝外侧不明原因疼痛），可考虑的潜在诊断包括：
结合患者年龄（28岁）、症状（外踝持续性疼痛）、体格检查（排除明确的踝关节韧带显著损伤征象）及MRI所示腓骨肌群明显变异（可见附加肌腱），最可能的诊断为：
腓骨第四肌（Peroneus Quartus Muscle, PQM）导致的外踝不适。
由于该肌肉变异常可在外踝部位造成局部充盈感或与周围肌腱产生摩擦，故易引发疼痛。结合本病例的影像特点与临床症状，可确立上述诊断。
本报告为基于当前影像学资料及病史的参考性分析，不能替代线下面诊或专业医生的当面评估与诊断。如有进一步的症状变化或疑问，建议及时就医并进行相关检查或治疗。
第四腓骨肌
