一名76岁男性， 无相关创伤史 出现进行性肩部疼痛 并伴有右臂力量减弱。 进行了右肩磁共振成像（MR）检查以评估肩袖肌腱病变。
腋神经为肩部提供运动和感觉分支。它是臂丛后束发出的两条终末分支之一，接受来自C5和C6神经根的纤维。腋神经连同肱骨后旋动脉和静脉一起，经由四边孔穿过腋窝。四边孔的界限为：上方由小圆肌形成，下方由大圆肌形成，内侧由肱三头肌长头形成，外侧由肱骨形成 [1]。腋神经分出三个分支：前支，为三角肌前部供能；后支，为小圆肌和三角肌后部供能；以及关节支，为肩关节前下部供能 [1]。腋神经的后支继续延伸为上臂外侧皮神经，支配三角肌外侧皮肤 [1]。
四边孔是最常见的腋神经受压部位，其病因可包括肩关节大型骨赘、盂唇旁囊肿（最常见于盂唇后下部出现）、肿瘤、前方肩关节脱位以及肩胛骨骨折等对腋神经的外在压迫[2]。
临床上，四边孔综合征常表现为肩后部疼痛、三角肌外侧感觉异常、三角肌及小圆肌无力，若肱骨后旋动脉也受累，则可出现远端上肢苍白或发绀[3]。
虽然在评估可能导致腋神经受压的四边孔占位病变时，首选使用MR成像，但超声也可用于识别小圆肌或三角肌慢性去神经支配的征象，如肌肉回声增强和萎缩[4]。在四边孔处的压痛点也提示腋神经受压[2]。MR成像可显示腋神经在受压部位出现变扁，近端增粗并且T2信号增强[5,6]。在急性期可发现去神经水肿，而慢性期可能出现肌肉萎缩并伴有脂肪浸润[7]。MRI关节造影可以显示盂唇撕裂与盂唇旁囊肿之间的交通[8]。
对 盂唇旁囊肿的治疗包括手术修复相关盂唇撕裂，可伴或不伴囊肿引流 [9,10]。 在我们的病例中，该患者并不适合肩袖手术，因此选择了保守治疗。
由盂唇囊肿引起的腋神经受压和小圆肌萎缩
1. 在肩关节后方靠近方形间隙区域，见界限清晰、信号呈高信号（T2加权像）的囊性病灶（图中黄箭所示），形态与特点符合液性密度或囊性病变表现。
2. 病灶位于关节盂后下方附近，邻近肱骨头与盂唇的区域，呈多房样或分隔状亮白信号，与“盂唇囊肿（paralabral cyst）”常见影像表现相符合。
3. 临近的三角肌和小圆肌可见局部形态轻度改变，部分区域可疑轻度萎缩或脂肪浸润，提示慢性神经受压导致的肌肉改变可能。
4. 未见明显骨折信号或显著骨性破坏征象，关节面基本保持完整。部分肩峰或盂肱关节附近可见轻度骨赘形成。
基于以上影像学表现及患者肩部疼痛、力量下降的临床症状，可能的诊断或鉴别诊断包括：
1. 方形间隙综合征（Quadrilateral Space Syndrome）：由盂旁囊肿（paralabral cyst）或其他占位性病变压迫腋神经及随行血管所致，可出现极外侧肩部皮肤感觉异常及三角肌、小圆肌无力或萎缩。
2. 盂旁囊肿伴盂唇撕裂：若存在关节盂撕裂（尤其是后下方盂唇），可形成囊肿并进一步压迫神经。
3. 其他神经压迫或肌腱病变：如大块骨赘、肿瘤、或陈旧性肩部外伤残留等，但依据本例并无明显外伤史或占位疑似恶性病变征象，可暂列于后位考虑。
结合患者年龄（76岁）、进行性肩痛和力量下降的症状、无明确外伤史，及影像学所见方形间隙区域的囊性病变与周围肌肉轻度萎缩迹象，最可能的诊断为：方形间隙综合征（Quadrilateral Space Syndrome），由盂旁囊肿压迫腋神经所致。
如需更精确评估盂唇撕裂情况，可行肩关节镜或进一步关节造影检查，但本例考虑患者一般情况，且以保守治疗为主。
1. 治疗策略：
- 保守治疗：包括口服或局部注射消炎止痛药物、活血化瘀等对症处理；如症状明显且囊肿较大可考虑影像引导下穿刺减压，但需注意操作风险。观察患者症状和肌力恢复情况。
- 手术治疗：对于伴有明显盂唇撕裂且症状严重、反复发作或保守治疗无效的患者，可考虑关节镜下修补盂唇、清除或引流囊肿。但鉴于本例患者较高龄且非最佳手术人选，暂不优先考虑。
2. 康复/运动处方（FITT-VP 原则）：
- 运动频率（Frequency）：每周3-4次，视患者耐受情况和症状缓解程度可调整。
- 运动强度（Intensity）：以低到中等强度为主，避免过度牵拉或剧烈运动引起再次损伤；疼痛明显时可先以被动活动和辅助训练为主。
- 运动时间（Time）：每次10-30分钟为宜，可分多段进行，各阶段逐步延长训练时间。
- 运动方式（Type）：
① 关节活动度训练：如钟摆运动、被动外展、内收等活动，维持肩关节灵活度；
② 肩带肌力训练：从等长收缩或弹力带低负荷训练开始，逐步增加阻力，提高三角肌和肩袖肌群力量；
③ 本体感觉训练：通过轻度功能性动作练习（如伸展、端肩练习），提高平衡和关节位置觉。
- 运动进阶（Volume & Progression）：起始时以保护和恢复为主，随着疼痛缓解、肌力增强，逐步增加动作范围和负荷量，但需密切观察肩关节反应，循序渐进。若出现明显疼痛或其他不适，应及时评估并调整训练计划。
- 特别注意：本患者年龄偏大，骨质可能相对脆弱，心肺功能也需综合评估，运动中应确保安全并在可耐受范围内进行，必要时需在专业康复师或治疗师指导下完成。
免责声明：本报告仅基于当前提供资料所作的参考性分析，不可替代线下面诊或专业医生的具体诊疗意见。如有任何疑虑或病情变化，请及时就医。
由盂唇囊肿引起的腋神经受压和小圆肌萎缩
