临床病史

一名50岁女性，已知患有神经纤维瘤病1型（NF1），因左腿无创伤性疼痛和无力就诊。她曾在左大腿切除过一处局灶性神经纤维瘤。为了查明引起疼痛的原因，对左侧股骨及膝关节进行了MRI检查。

影像学表现

左膝MRI扫描（图1、2、3）显示在膝关节后部皮下和肌间平面内存在弥漫性T2高信号且T1等-低信号组织浸润，直至股骨远端骨膜表面，导致骨发育异常并伴有后侧髁间切迹的增宽。CT成像也显示髁间切迹明显增宽（图4、5）。

病情讨论

背景

髁间切迹是股骨远端内侧髁与外侧髁之间的凹陷；在此附着了交叉韧带和半月股韧带 [1]。髁间切迹的增宽可由血友病性关节病、幼年类风湿性关节炎、结核性关节病以及银屑病关节病引起 [2]。

1型神经纤维瘤病（NF1）是一种由17号染色体NF-1基因突变所导致的常染色体显性遗传病。NF1常见的表现包括牛奶咖啡斑和神经纤维瘤 [3]。据我们所知，目前尚无文献报道NF1导致髁间切迹增宽。本报告提示可能存在这样的关联。

临床与影像学视角

大约59.6%的NF1患者一生中会出现某种形式的恶性肿瘤 [4]。在我们单位，我们会定期为复杂NF1患者进行全身MRI监测。在此人群中，我们观察到不同类型的神经源性病变，包括局限性神经纤维瘤、弥漫性神经纤维瘤病组织、丛状神经纤维瘤以及 恶性周围神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumour (MPNST):

• 局限性神经纤维瘤通常表现为界限清晰的球形或卵圆形病灶，其典型“靶征”包括由于胶原导致的中心T2低信号，以及由于黏液样物质导致的外围T2高信号 [5]。
• 弥漫性神经纤维瘤病组织表现为浸润性T2高信号组织，可与脂肪组织相互交织，并常见明显的供血血管。弥漫性神经纤维瘤病组织可跨越组织间隙扩散，并沿骨膜表面延伸，导致骨改建。弥漫性神经纤维瘤病组织极少发生恶变，因此通常无需切除，除非出现功能受损或严重的心理影响 [6]。
• 丛状神经纤维瘤由多个单个神经纤维瘤聚集成“蚯蚓成串”外观。由于丛状病灶内包含多发性病变，发生恶性转化的几率更高。
• 恶性周围神经鞘瘤（MPNST）的诊断具有挑战性，但如果出现快速生长（体积在一年或更短时间内翻倍）、中心坏死并丧失靶征、病灶周围水肿、边界不规则及侵犯邻近结构等表现，应考虑此诊断。

在NF1中，骨发育异常常见于蝶骨翼及胫骨远端三分之一并伴有假关节。NF1骨发育异常的发病机制被认为是NF组织沿骨膜生长导致骨改建，或由于中胚层发育异常（在无任何宏观病变的情况下）[7]。

关于这种表现的潜在鉴别诊断，没有T2低信号的结节样成分提示含铁血黄素沉积，故不支持色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)。此外，PVNS也不会倾向于关节囊外延伸。也没有T1高信号提示脂肪组织，故不支持脂肪树状瘤。关节内肿瘤极为罕见，膝关节周围最常见的软组织肿瘤是滑膜肉瘤，但如本病例所示，该肿瘤也不太可能向关节内延伸。

我们在复杂NF1门诊中还观察到另一个类似病例（图6a和6b所示），其表现几乎相同，因浸润性神经纤维瘤病组织导致髁间切迹增宽。

结果

鉴于患者的NF1病史和症状，为排除潜在恶性肿瘤，对该病灶进行了活检。组织学显示肿瘤由在疏松胶原基质中无序分布的平淡梭形细胞构成，无明显异型性，无坏死。可见丝分裂相极少。免疫组织化学显示S100和SOX10强阳性，CD34呈网状染色，p16阳性，MIB1非常低。其外观符合良性周围神经鞘瘤（神经纤维瘤）的表现，未见恶变证据。连续10年期间的MRI追踪显示病灶稳定，提示良性病变。

要点 / 教学要点

1. NF1患者可能出现弥漫性神经纤维瘤病组织，恶性转化的风险极低。
2. NF1可导致骨发育异常，伴或不伴邻近局部或弥漫性神经纤维瘤
3. 髁间切迹增宽可能由膝关节关节内神经纤维瘤病组织导致；需要更多病例来证实此假设。

所有患者数据在整篇稿件和相关文件中均已完全匿名化。

鉴别诊断列表

最终诊断

神经纤维瘤病1型中的弥漫性神经纤维瘤病组织

证书

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图像分析