一名56岁女性患者，一个月来出现左足内侧肿胀和疼痛。无外伤或发热史。她患有类风湿关节炎多年并正在接受治疗。
在足内侧第一跗跖关节下方靠内侧的皮下软组织内可见一个小结节状病灶，T1 加权像信号减低，T2 加权像呈不均匀高信号。T2 加权像上可见中心小囊性区域，并伴有轻度周围水肿。跟骨下方的足跟垫内可见局灶性炎症区，STIR 呈高信号，几乎延伸至皮肤表面。在外踝远端、跟骨、距骨以及内侧和中间楔骨的关节周围可见多处骨质侵蚀。可见前足外翻畸形。肌腱外观正常。
皮下类风湿结节是一种肉芽肿性结节，见于约20%的类风湿关节炎患者。它们常出现在关节、肘部和手指旁的骨突起与伸侧表面，以及前臂、掌指关节和近端指间关节、枕部、背部、足跟和其他区域的受压部位。只有1%的病例发生在足部，通常位于跖骨头区域下方。它通常与类风湿因子呈血清阳性相关 [1]。
类风湿结节的发病机制尚不清楚。组织学上，类风湿结节由三个区域构成：中心坏死的内层、中间细胞栅栏样区以及外层肉芽肿区域，内有血管周围慢性炎症细胞浸润 [2]。
它们也可见于系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、环形肉芽肿和慢性活动性肝炎患者 [1]。
这些结节质地坚实、无压痛且可活动，大小从2毫米到5厘米不等。少见情况下可能发生溃疡并导致疼痛 [1]。
类风湿结节的MR成像特征多样且无特异性。它们最常呈现界限不清的结节样病变，在T1W上与肌肉等信号，在T2W上则呈异质性中高信号。这些结节可表现为实性并在对比增强时出现均匀强化，或表现为囊性并出现周边环形强化。有时还可见中心坏死所致的异质性强化 [3, 4, 5]。
类风湿关节炎的其他标志性表现，如骨侵蚀和滑膜炎，为诊断这些软组织结节提供了线索 [6]。
超声通常可见皮下平面内均质的低回声病灶；在伴有中心坏死的结节中，可见中央相对的低回声区域 [7]。我们患者的超声检查显示足部皮下平面内一个边界清晰的低回声病灶，其中包含中心高回声区。
常见的鉴别诊断包括跖腱膜纤维瘤、腱鞘囊肿、痛风石、伴脓肿的蜂窝组织炎、增殖性筋膜炎、淋巴瘤或肉瘤 [3]。跖腱膜纤维瘤通常发生在跖筋膜沿线，在T1W和T2W图像上呈与骨骼肌相当的低或等信号。痛风石通常在T1W上呈低信号，在T2W上呈中等信号，并伴有痛风性关节炎的其他特征。
我们患者结节的细针穿刺细胞学检查显示淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞、少量多核巨细胞和成纤维细胞，符合慢性炎症性病变的特征。
足部类风湿性结节
本例患者为 56 岁女性，主诉左足内侧局部肿胀及疼痛，病程约一月。既往有类风湿关节炎史。影像学检查包括 MRI 和超声表现如下：
结合患者的类风湿关节炎病史及上述影像学特点，需考虑以下诊断或鉴别诊断：
从影像的特征（边界尚清、可能的中心坏死、病理学上见慢性炎性细胞浸润）以及患者长期类风湿关节炎背景来看，类风湿性皮下结节最为符合。
考虑到患者年龄、性别、既往确诊的类风湿关节炎病史以及该结节的超声与 MRI 所示特征，结合穿刺活检细胞学结果（淋巴细胞、巨噬细胞与肉芽肿样炎性细胞群），最可能的诊断为：
类风湿性皮下结节（Rheumatoid nodule）。
针对类风湿性皮下结节，具体治疗策略可根据患者疼痛程度、关节功能受限情况和活动度来决定：
康复/运动处方建议：
运动中应警惕疼痛、肿胀明显加重或出现其他不适，若出现，应及时就医调整训练方案。
免责声明：以上报告为基于现有信息的参考性分析，不能替代线下面诊或专业医生的意见。如有任何疑问或病情变化，请及时咨询专科医生。
足部类风湿性结节
