一名20岁的男性患者在摔下楼梯后因踝扭伤来到我们的急诊科。检查中发现踝关节后方肿胀、水肿并伴有疼痛，触诊可及跟腱完整。当踝关节跖屈时疼痛更为明显。
踝部X线片检查显示存在副三角骨，怀疑其基底部有透亮的骨折线（箭头）（图1）。随后进行了CT检查，在左踝关节副三角骨的轴位、矢状位和冠状位影像上均可见骨折线（图2、3、4）。在副三角骨周围的软组织（蓝色箭头）可见异质性变化，同时在关节间隙处可见液体征象（红色箭头）（图5）。
Os trigonum 是一种在社会人群中约有 7-13% 可观察到的附加骨，某些情况下可呈碎裂或双分型 [1, 2]。它在 8 至 11 岁之间作为一个继发的骨化中心出现，通常在出现后的一年内与距骨融合 [3, 4]。当该骨化中心与距骨保持分离时，被称为 os trigonum，但仍通过纤维软骨性软骨连接（synchondrosis）与距骨后突的外侧结节相连 [3, 5]。当发生融合且形成一个较大的后外侧突时，则被称为“fused os trigonum”、“Stieda’s process”或“trigonal process” [5, 6]。该骨通常无症状，但在剧烈运动或踝关节急性外伤后，可能出现症状。我们报道了一个罕见的病例，发现了 os trigonum 的骨折。在文献中，对这块附加骨的骨折极为罕见 [7]。踝关节过度跖屈是造成此类损伤的机制，会将 os trigonum 压迫在胫骨后踝与跟骨结节之间 [8]。临床症状包括踝关节被迫跖屈时的疼痛 [8]。由于放射学上难以检测，os trigonum 骨折常可能被忽略。它在影像上容易与距骨后突骨折混淆 [4, 6]。轴向计算机断层（CT）扫描有助于区别真性距骨骨折和 os trigonum。CT 扫描是在怀疑距骨后部结构骨折（包括 os trigonum 骨折）时的首选影像检查。os trigonum 骨折非常罕见，因此在踝关节严重跖屈后需要高度警惕 os trigonum 骨折。漏诊会使病情更复杂，也给后续的成功治疗带来困难。保守治疗通常是有效的，尽管已有文献报道过不愈合的情况 [3]。在我们的病例中，踝关节直接侧位 X 线显示 os trigonum，提示可能存在透亮的骨折线（图 11）。踝关节 CT 轴位、矢状位及冠状位检查显示 os trigonum 骨折（图 2、3、4）。在 os trigonum 周围的软组织（蓝箭头）存在异质性，并且在关节间隙（红箭头）可见液体密度（图 5）。通过其显著锐利的骨缘以及皮质线的不连续性，可将其与双分型 os trigonum 区分，最终诊断为 os trigonum 骨折。
三角骨骨折
基于所提供的X线和CT图像，可见距骨后方存在一块类圆形或略不规则形态的骨质结构（即“副骨”），与距骨后突邻近。该结构具有下列特点：
• 该小骨块边缘锐利，骨皮质连续性中断，提示存在骨折线。
• 周围软组织存在轻度肿胀和液性密度影（图像中的蓝色箭头所示），提示局部炎症或水肿。
• 关节腔附近也可见少量渗液（图像中的红色箭头所示），与创伤后关节腔积液相符。
常规外侧位踝关节X线可见该附骨阴影，且骨小块似与距骨邻近部位分离，可疑存在骨折线；进一步行CT横断面、矢状面及冠状面重建，可清晰显示此独立骨片边缘锐利，并与周围骨质断面呈不连续状态，符合骨折表现。
根据影像学表现及患者外伤史，主要考虑以下诊断：
1）距骨后突（Stieda’s process）或融合的副距骨骨折：
- 剧烈的跖屈或急性损伤可导致原本存在的距骨后方附骨（即副距骨）发生骨折。
2）距骨后突原发性骨折：
- 若患者没有独立的副距骨，亦有可能为距骨后突自身的骨折。
3）副距骨先天性分裂(bipartite os trigonum)：
- 较为少见，分裂副距骨通常边缘较光滑，无显著骨折线，并且临床疼痛不一定急性发作。
鉴于本例影像上可见明显骨折线与周围软组织水肿反应，且患者存在明显的跖屈疼痛，加上外伤史，最符合骨折性病变。
结合患者跌伤后踝部跖屈剧痛、影像学表现（骨片锐利断裂边缘，软组织肿胀，关节积液）和体格检查结果（后踝部压痛明显），综合判断最可能的诊断为：
“副距骨（os trigonum）骨折”。
若仍有疑虑，可结合磁共振（MRI）以进一步观察软组织及骨挫伤情况，但当前影像学证据对判断副距骨骨折已较充分。
（1）治疗策略概述
• 保守治疗：对于副距骨骨折稳定、移位轻微的患者，可考虑使用踝部支具或石膏固定，结合非甾体抗炎药物缓解疼痛，配合局部冷敷以减轻软组织肿胀。
• 手术治疗：若骨折片明显移位、关节功能受损或保守治疗无效，则可考虑行手术取出碎片或行骨折固定。
（2）康复训练及运动处方（FITT-VP原则）
1）早期阶段（急性期和制动期）：
- F（频率）：每日进行2-3次踝关节周围的轻度活动练习或肌肉等长收缩训练。
- I（强度）：以不引发剧痛为前提，保持关节活动度练习在小范围内进行。
- T（时间）：每次练习时间约5-10分钟，分段进行以避免疲劳。
- T（方式）：非负重或部分负重下的踝关节轻柔动作（如趾屈趾伸、踝泵练习），强调保护性。
- V（总量）：以总时长和动作次数为指标，循序渐进增加。
- P（进阶）：随着疼痛和肿胀减轻，可逐步增加踝关节活动度和重复次数。
2）中期阶段（功能恢复期）：
- F（频率）：每周3-4次针对性训练。
- I（强度）：在不引起二次损伤的前提下，可增加小阻力（如弹力带）或使用站立时的部分负重练习。
- T（时间）：每次15-20分钟，主要以关节和肌力恢复为目标。
- T（方式）：逐步增加本体感觉训练，如单脚站立平衡训练、轻度踝关节翻转训练，以增强踝关节稳定性。
- V（总量）：从少到多，视炎症和疼痛程度逐步递增。
- P（进阶）：若活动后无明显疼痛加剧，则可进一步增加训练强度和动作复杂度。
3）后期阶段（重返运动期）：
- F（频率）：每周3-5次，视患者目标运动水平而定。
- I（强度）：逐渐加入跑步、跳跃等动态运动，提高踝关节肌力和敏捷性。
- T（时间）：每次20-30分钟以上，配合综合性功能练习。
- T（方式）：除常规力量和平衡训练外，增加快速变向、减速等敏捷性训练。
- V（总量）：依据个体恢复情况调控训练容量，并及时监测是否出现复发性疼痛或肿胀。
- P（进阶）：根据运动表现和疼痛水平，适时评估并有序增加训练负荷。
（3）安全注意事项
• 在任何阶段，如果出现明显疼痛、肿胀加重或活动度骤降，应及时复诊并调整康复计划。
• 对于骨质较脆弱或存在其他疾病史的患者，应适当降低负重和运动强度，延长保护时间。
• 疼痛缓解后，仍需持续进行踝关节肌力与平衡练习，以防后期再损伤。
免责声明：本报告基于当前所提供的病史与影像信息进行分析，仅供临床参考。具体诊治请结合线下面诊与专业医生的指导意见。
三角骨骨折
