一名43岁男性患者，有肺结核病史。因右手中指无痛性肿胀已一年且在过去两个月中逐渐增大而到骨科就诊。患者无法弯曲手指。为其安排了右手的X线和MRI检查。
右手X线检查显示右中指有软组织肿胀，但相关骨骼正常。
右中指的MRI显示掌侧在近节指骨水平出现一个T2高信号、T1低信号且被良好包膜的病变，主要围绕屈指肌腱（指深屈肌腱和指浅屈肌腱），大小约3.3（长度）×1（横向）×0.7厘米（前后）。病灶内可见多个低信号的“米粒体”。该病灶狭窄地延续/扩展至另一个类似的病变，位于第三掌骨水平并围绕屈指肌腱。
无名指的近节和中节指骨可见轻度骨髓水肿。
在近节指骨和近端指间关节周围可见轻度滑膜增厚及皮下软组织水肿，同时伴有小的关节周边骨质侵蚀。未见皮质中断或关节积液。
米粒体（Rice bodies）是存在于关节液、滑囊及/或腱鞘中的小而游离的体。它们可见于结核分枝杆菌感染、类风湿关节炎、幼年特发性关节炎、肩峰下滑囊炎及骨关节炎患者 [1]。据认为，它们是由于炎症滑膜上纤维蛋白沉积形成梗死性滑膜脱落后进入关节而形成的 [1]。
结核性腱鞘炎较为罕见，在结核病高发地区约占结核患者的1%～3%，其传播途径包括血源性/淋巴源性扩散或直接接种 [2]。Kanavel描述了腱鞘受累的三个阶段。第一阶段包括腱鞘增厚、浆液性渗出和肉芽组织形成。随后因肉芽肿样组织增生而出现米粒体。最后阶段表现为坏死 [3]。由于疼痛和肿胀等非特异性症状，诊断通常会被延误。
结核性腱鞘炎通常累及小关节。X线可显示软组织肿胀及受累关节周围的骨质疏松改变。磁共振成像上，米粒体在T1和T2加权像上表现为等或低信号。增生的滑膜在T2加权像上也呈现低信号，并可见中心侵蚀和/或脓肿 [4]。腱并未出现增厚/断裂。而相比之下，风湿性腱鞘炎通常累及膝关节，伴有腱增厚、信号改变和断裂，以及骨和关节畸形 [1]。结核病的最终诊断需通过血液检查、诊断性液体抽吸及微生物学检查和/或活检来确立 [5]。在本病例中，从病变处抽取液体并送基因专家检测（包括培养和抗酸杆菌染色），最终培养显示结核分枝杆菌生长。
治疗包括抗结核治疗和/或手术，后者适用于对化疗耐药或处于第2/3期病变的患者 [6]。米粒体通常需要广泛切除以防止复发。
结核性屈肌腱腱鞘炎伴米粒体形成
1. 平片（X 光）所示：右手中指近侧指节软组织区域肿胀，骨质未见明确破坏或明显骨折征象，关节面较完整，但可见局部软组织膨隆的表现。周围骨质可能存在一定程度的骨质疏松。
2. MRI 所示：于右手中指腱鞘内可见多个大小不等、边界清晰的类圆形或椭圆形信号影，T1W 成像上呈等-稍低信号，T2W 成像上以等-稍低信号为主。腱鞘壁可见增厚及低信号影，提示腱鞘的慢性炎症增生。病变区未见明显肌腱断裂或明显骨质侵蚀，但局部可能存在轻度侵蚀及滑膜增厚。
综合影像表现以及患者原有结核病史，提示右手中指腱鞘内存在多发 “米粒体（Rice bodies）” 形成，伴腱鞘结核性炎症可能性较高。
结合患者既往肺结核病史、临床表现（缓慢增大的无痛性肿胀和活动障碍）、影像学（米粒体形成及滑膜增厚的腱鞘炎表现）以及病原学培养结果（分离到结核分枝杆菌），最可能的诊断为：
结核性腱鞘炎（伴米粒体形成）。
1. 药物治疗：一般情况下，应加强抗结核治疗（标准抗结核化疗方案，例如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等联合方案），疗程通常至少需要 6～9 个月，或根据患者病情及耐药情况适当延长。
2. 手术干预：对存在大量米粒体、腱鞘明显增厚、或有二期/三期病变（局部有坏死、明显功能障碍）的患者，可考虑手术清除病灶和米粒体并行病理学检查，配合长期抗结核药物治疗以降低复发风险。
3. 康复训练与运动处方：在抗结核药物治疗期间及术后，应逐步进行手指功能锻炼：
康复过程中需密切观察术区及患指情况，若出现红肿、疼痛或其他不适症状，应及时就诊，以排除术后感染或结核复发。
免责声明：本报告为临床参考性分析，不可替代线下面诊或专业医师的实际诊断与治疗意见。如有任何疑问或病情变化，请及时咨询专科医生。
结核性屈肌腱腱鞘炎伴米粒体形成
