临床病史

54岁女性于2020年3月度假时不慎绊倒，持续出现肿胀、剧烈疼痛，且无法穿合适的鞋子。根据全科医生的要求进行了进一步的影像学检查。

影像学表现

放射学检查结果描述如下：

• 无急性骨质损伤。
• 在第一跖骨头处可见透亮区，并在关节两侧的关节面可见一些骨关节炎改变。这可能代表既往感染，且看起来边界清晰，提示不再处于活跃期。
• 如果患者在该区域仍有疼痛，建议行进一步影像学检查。

患者持续感到疼痛和肿胀。因此，进行了MRI检查以排除感染或韧带、肌腱损伤。

MRI结果显示：

• 用于既往中度进展性骨关节炎的PVA植入物。
• 在第一跖骨头及相邻近节趾骨存在轻度以植入物为中心的骨髓水肿。无明显MTP关节积液或滑膜炎，也无软组织水肿提示感染。无植入物松动。

这些表现更倾向于与运动相关的骨髓水肿，而非感染。

患者接受了保守治疗，包括抗炎药和物理治疗。

病情讨论

背景

第一跖趾关节（MTPJ）骨关节炎，也被骨科领域称为“拇趾僵硬症”，是一种极为常见的退变性疾病，其特征是前足疼痛、关节活动受限以及MTPJ功能受干扰。它是长期退变或创伤（如“草皮趾”）、结晶性或炎症性关节病的常见终点。通常影响50岁以上人群，往往呈双侧性，并且在女性中更为常见 [1]。

临床观点

它的治疗选择包括保守治疗，如抗炎药物、鞋类改良、物理治疗，以及在2016年之前的手术方案，包括截除骨赘术（cheilectomy）、软组织植入或切除关节成形术、部分或全关节成形术或关节融合术，这些方法为患者提供不同程度的疼痛缓解。MTPJ关节融合术虽然被视为金标准并能显著缓解疼痛，但会牺牲关节活动度和功能。因此，足踝外科医生在探索更多维持功能的治疗方案，包括新型水凝胶或更符合生理特点的合成软骨植入半关节成形术 [2,3]。

足部外科医生在术前规划和术后评估中高度依赖影像学。X线和MRI可通过显示关节间隙丢失、骨赘、软骨下改变，以及与重建可行性相关的骨质量和邻近软组织的重要信息，从而检测骨关节炎的严重程度 [4]。在MTPJ手术后，X线可用于识别融合程度、在关节融合术后金属植入物的断裂或松动，以及在关节成形术后植入物松动或假体周围骨折。

影像学观点和结果

在进行半关节成形术植入后，正常的X线表现包括可见清晰边界的透亮区，到达第一MTPJ且中心跖骨头消失，边缘可见薄薄的硬化线，与邻近正常骨之间的过渡区狭窄，无骨膜反应，并且关节间隙得以恢复（可达3毫米）。在MRI的轴位上，种植体在T1加权图像上呈等信号至高信号、无明显结构的方形区域，且在STIR或T2脂肪抑制图像上呈显著低信号。冠状位图像显示跖骨头中央存在圆形区域植入物。通常情况下，种植体周围不应出现积液或边缘不规则、滑膜炎或广泛的邻近软组织水肿。种植体应突出于跖骨头皮质1.5至3毫米之间 [5]。

除了植入物松动、磨损、感染和常见于各种部位半关节成形术的无菌性反应性滑膜炎外，特异于第一MTPJ植入半关节成形术的并发症还包括近节趾骨内的骨内囊性改变、跖骨头的皮质缘骨折、植入物回退至跖骨干或过度突出（>3毫米）的植入物。如果半关节成形术失败，则MTPJ融合术是首选的外科方案 [3,5]。

要点 / 教学提示

• 含有聚乙烯醇和生理盐水的水凝胶植入物是一种新型假体，适用于中度第一MTP骨关节炎的半关节成形术植入，当MTPJ功能保留作为与疼痛缓解同等重要的外科目标时可考虑使用。
• 在X线上，MTPJ植入物表现为界限清晰的方形透亮区，涉及跖骨头部。X线无骨质疏松、无骨膜反应或骨侵蚀，以及MRI上无软组织炎症或关节积液/滑膜炎，是排除潜在感染、痛风或肿瘤的重要发现。
• 临床信息缺乏常常会扩大鉴别诊断范围，放射科医生不应害怕向转诊医生或患者寻求补充信息。 

鉴别诊断列表

最终诊断

聚乙烯醇植入MTPJ半关节置换术伪装成陈旧性骨髓炎

证书

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图像分析

在一名 54 岁女性中，对第一跖趾关节进行背足—跖面 X 线检查；该患者在轻微外伤后出现大脚趾疼痛和肿胀。

外伤发生前 9 个月的放射学检查显示中度关节间隙减少、软骨下硬化，以及微小的软骨下…

6个月前外伤后的X线片显示第一跖骨头内存在边界清晰的透亮区，并带有硬化边缘。

54岁女性因轻微创伤后出现大脚趾疼痛和肿胀的前足MRI检查。

T1加权轴位图像示跖骨头内几乎呈正方形的缺损，边界清晰、轮廓分明。

在T2加权脂肪抑制轴位图像上显示，在放射学透亮区域可见方形明显低信号区。

第一跖趾关节受累的精选鉴别诊断

早期骨髓炎伴有提示性的皮质破坏（黄色箭头）

严重骨髓炎和化脓性关节炎，呈现明显的骨质减少（琥珀色直箭），骨膜反应（琥珀色弧线）

慢性痛风性关节病，表现为关节内和关节外侵蚀以及悬挑缘（红箭头），维持