一名18岁的女孩因慢性外踝跗部疼痛就诊。症状主要在体力活动期间出现，并对她的日常生活造成功能限制。她是一名网球运动员，有反复踝关节扭伤的病史。体格检查显示，她的左踝有压痛并伴有轻度足部水肿。
对左踝进行了磁共振 [MR] 成像检查。检查结果显示距下关节轻度积液，以及距骨后距下关节面前缘的骨髓水肿，提示既往外伤。此外，在踝关节后室意外发现了多块额外肌肉。其中最明显的是一块沿跗管内神经血管束后方走行、起自比目鱼肌，符合屈趾附加长肌 [FDAL]（图1）。该附加肌位于深层腱膜和屈肌支持带下方，远端附着于足底方肌（图2）。另外还发现另外两块附加肌：一块比目鱼肌附加肌，起自比目鱼肌的前表面，最终以肌腱附着于跟骨内侧结节（图3）；以及一块小的第四腓骨肌，直接附着于跟骨滑车后隆起（图4）。
讨论
在大多数情况下，踝关节的副肌是无症状的，通常在影像学检查中被偶然发现。然而，在某些情况下，可能会出现如疼痛、不稳定以及僵硬的后足畸形等临床症状 [1,2]。在 MR 成像中的异常肌肉检测基于识别其起止点，以及其与相邻结构（如其他肌肉和跗管结构）的关系 [3]。FDAL 是踝关节后室最常见的副肌 [4]。FDAL 在下肢的发生率可达 6-8%，且通常为单侧 [5]。它常起源于胫骨内侧缘或腓骨外侧面，位于拇长屈肌起点的远端 [6,7]。FDAL 在屈肌支持带下方穿行，经过跗管，并通常附着于蚓状肌或屈趾长肌（FDL）。它的远端附着点使其可以与直接附着于跟骨的腓骨-跟骨肌（peroneocalcaneus internus）或胫骨-跟骨肌（tibiocalcaneus internus）区分开来 [6]。FDAL 与神经血管束关系密切，可能会压迫或损害胫后神经，从而导致跗管综合征（TTS）。据报道，这种情况是 FDAL 最常见的并发症 [2,5,8]，但本例中未出现。由于与拇长屈肌肌腱关系密切，FDAL 也与拇长屈肌腱鞘炎有关。在 TTS 早期进行保守治疗可能有效，只有在保守治疗失败后才考虑手术切除副肌 [9,10]。FDAL 位于跗管内并深于屈肌支持带，这有助于将其与副比目鱼肌区分开来。后者通常起源于比目鱼肌的前表面，如本例所示，虽然它位于跗管之外，但也与 TTS 的发生相关 [11]。对于症状明显的副比目鱼肌，可考虑筋膜切开术、肌腱松解术和副肌切除等外科治疗。腓骨第四肌具有足外翻作用，通常是无症状的；但在某些情况下，它会在支持带处造成挤迫，从而导致腓骨肌腱半脱位或撕裂 [5]。
教学要点
副肌在 MR 和 CT 检查中大多被偶然发现，且绝大多数无症状。然而，副肌在部分情况下可能导致神经受压性病变，例如跗管综合征。
MR 检查对于准确且全面地评估踝关节后方结构至关重要，可用于与肿瘤进行鉴别诊断并指导外科治疗。
放射科医师应熟悉踝关节的常规解剖结构，以避免将这些解剖变异误诊。
无症状的屈指附加长肌及其他两块额外肌肉
基于患者的踝关节MRI图像，可见以下特点：
鉴于患者病史（反复踝扭伤、运动员背景）及影像学所示的异常肌纤维，可能的诊断包括：
结合患者18岁、网球运动员、多次踝关节扭伤史及MRI所见，最可能的诊断为：后踝部“FDAL”（屈趾长肌附加肌）导致的踝部慢性疼痛。目前尚无明确展示跗管神经压迫体征，因而跗管综合征未能确证。此肌肉变异在部分患者中可引发活动时疼痛与不适，与本例病情相吻合。
1. 保守治疗：
2. 运动康复与训练建议（FITT-VP 原则）：
若保守手段无效或症状加重，则可考虑手术切除或部分切除该附加肌。然而患者较年轻，故应充分尝试保守疗法，并观察疼痛及功能恢复情况。
免责声明：本报告为基于目前所提供病史与影像学信息的参考性分析，不能替代现场医师的面诊与进一步检查。请患者遵循专业医生的建议并进行后续复查或治疗。
无症状的屈指附加长肌及其他两块额外肌肉
