一名38岁的白人男性因中性粒细胞减少性发热以及右大腿近端突发性疼痛而入院。其相关病史包括血友病A、HIV感染以及复发的原发性中枢神经系统淋巴瘤。体格检查显示右大腿轻度肿胀，外侧触痛，并伴有继发的活动受限。实验室检查显示在严重中性粒细胞减少（90/mm3）的情况下，炎症指标（CRP 247 mg/l）显著升高；肌酸激酶（CK）水平并未升高。
右侧髋关节和上腿的常规X线检查显示结果正常。
多普勒超声检查显示臀肌腱外观正常，无腱病迹象。髋关节无积液，转子滑囊无肿胀，也无明显出血、静脉炎或静脉血栓形成的征象。（图1）
在静脉注射造影前后的多排CT检查结果排除了该血友病A患者存在活动性动脉出血。股四头肌肌腹之间（主要位于股外侧肌-股内侧肌-股中间肌之间）有积液，并有皮下积液的征象。（图2）
在静脉注射造影前后的磁共振成像（MRI）证实右腿股四头肌内有大量积液，并可见一个位于近端的小脓肿（3.5/1 cm）。整个股外侧肌和股中间肌均有广泛水肿，延伸至远端肌腱连接处以及髌上隐窝上缘，伴有中度膝关节积液及滑膜受累。（图3）
背景
原发性化脓性肌炎是指在没有来自邻近皮肤、软组织或骨头的接触性病灶的情况下，由一过性菌血症引起的骨骼肌感染。最初被认为主要见于热带地区，但在温带地区的发病率也在不断增加，尤其是在免疫功能低下的患者中。该疾病最常累及下肢，但任何肌群都可能受累。由于横纹肌通常对感染具有抵抗力，化脓性肌炎的确切发病机制尚未完全阐明。危险因素包括免疫缺陷、外伤、静脉药物使用、并发感染和营养不良。[1-3] 尽管金黄色葡萄球菌是化脓性肌炎的最常见致病菌，但在血液系统恶性肿瘤患者中由大肠埃希菌引起的化脓性肌炎越来越常见，本病例即为一例。[4]
临床视角
化脓性肌炎往往在初步鉴别诊断中被忽视，这是由于其罕见性、临床表现常不典型以及血液学检查结果缺乏特异性所致。这种诊断延误会导致更高的发病率和死亡率。[5] 已有文献将化脓性肌炎分为三个渐进阶段：弥漫性炎症（第一期），继而形成局限性脓肿的化脓期（第二期），最终出现全身毒性（第三期）。[6]
影像学视角
MRI 是首选的成像方式，因为其对肌肉炎症的敏感度很高，即便在脓肿形成之前也能检测到病变，并可清晰显示受累范围。典型的 MRI 表现包括肌肉弥漫性肿胀、在 T2 加权图像上信号强度增高，以及单个或多个肌内脓肿伴外周强化。[7,8] 虽然敏感度不及 MRI，但 CT 能够快速识别肌肉肿胀和边界清晰的液体密度区，并在对比增强后显示环状强化，也可用于在影像引导下进行脓液引流。[9] 超声在感染进入化脓期时也会有帮助，此时可见弥漫性肌肉高回声、局部低回声以及弥漫性高血流信号。[10]
结局
尽管第一期化脓性肌炎可只用抗生素进行治疗，但大多数患者仍需联合抗生素和引流才能获得最终治疗。对于免疫功能正常的患者，初始经验性全身抗生素治疗需覆盖金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和溶血性链球菌。[7] 对于免疫功能低下的患者，则应给予覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌的广谱抗生素治疗。初始静脉抗生素疗程一般为 3 至 4 周，但可根据宿主免疫状态、临床过程以及脓肿数量的不同而有显著差异。[2]
已获得患者书面知情同意用于发表。
原发性化脓性肌炎
依据提供的超声、CT 及 MRI 影像，可见以下主要特征：
综合患者既往免疫缺陷病史（HIV、血友病 A、恶性肿瘤）以及当前深度中性粒细胞减少状态、高热、右大腿近端局部疼痛肿胀和影像提示肌肉脓肿征象，最可能的诊断为：
化脓性肌炎（Pyomyositis），并高度怀疑由革兰阴性杆菌（如大肠杆菌）引起的感染。
若需进一步证实可通过抽取脓液培养或血培养明确病原学诊断。
由于患者当前处于急性感染阶段，且免疫功能低下，康复锻炼须遵循“循序渐进、个体化”原则：
免责声明：以上报告为基于现有资料的参考性分析，不能替代线下面诊或专业医生意见。如有疑问或病情变化，请及时咨询专科医生。
原发性化脓性肌炎
