临床病史

一名58岁的中国男性，具有至少6年Child-Pugh A级丙型肝炎肝硬化和糖尿病的病史 就诊时出现双下肢严重疼痛和肿胀、发热及其他败血症症状（过度换气、心率加快和意识混乱） 。他自述在从中国出发的航班上出现呕吐和腹泻 几 天前就诊，并且近期大量摄入 牡蛎。

影像学表现

胸部和腹部X线检查正常。增强腹部CT显示肝硬化和门脉高压的征象。然而，未见感染性急性病变（图1）。多普勒超声显示下肢深静脉血栓形成。

进行了下肢的磁共振成像。 在STIR和T2加权图像中，双侧大腿和小腿皮下脂肪信号强度增高，与水肿和蜂窝织炎相符。 双下肢多处肌肉也可见水肿，主要集中在两腿前外侧肌室，提示肌炎 (图2和3)。  可见筋膜下及肌内液体积聚，双侧腓骨长肌和腓骨短肌范围更广，提示脓肿。经静脉注射对比剂后，T1脂肪抑制图像显示肌筋膜增强以及液体积聚的周边强化（图4和5）。

临床检查和先前的影像学检查未发现任何与糖尿病相关的下肢并发症。

病情讨论

背景

副溶血弧菌（Vibrio vulnificus）是一种嗜盐的革兰阴性杆菌，存在于较温暖的海水（温度＞20º）中，常污染贝类和鱼类 [1]，可导致从轻到重不等程度的感染 [2]。

临床视角

副溶血弧菌通常经既往受损的皮肤伤口或经消化道摄入而获得。伤口感染可发生在免疫功能正常或免疫功能低下的个体身上，临床表现从中度到严重症状，如严重蜂窝织炎或坏死性筋膜炎。当病原体经摄入方式获得时，大多数患者仅出现以胃肠道症状为主的局限性感染。然而，对于某些患者，尤其是免疫功能低下或患有糖尿病、终末期肾病、类风湿性关节炎以及慢性肝病的患者，可能发展为原发性败血症 [4,5]，可伴或不伴胃肠道症状。肝硬化患者尤其容易遭受感染，这是由于在存在门静脉高压的情况下，副溶血弧菌可经门脉系统入侵血流 [6, 7]。败血症会出现发热、寒战、胃肠道症状以及下肢常见皮肤和软组织病灶，如大疱、瘀斑、皮疹和坏死性溃疡、坏死性筋膜炎及肌坏死 [8]，最终可导致死亡。肺炎、脑膜脑炎、腹膜炎、输卵管卵巢脓肿和化脓性脊椎炎是一些已经报道的非典型临床病例 [9, 10, 11, 12]。

影像学视角

MRI 是识别软组织感染严重程度并提供准确解剖分辨率的最佳成像技术。影像可显示非特异性表现，例如皮下和肌肉水肿、液性积聚、筋膜增厚和增强。肌肉内 T1 高信号可能代表出血 [13]。

在一位败血症患者中，双下肢出现这些 MRI 表现时，如果有近期食用鱼或贝类的病史，则高度怀疑副溶血弧菌败血症。因此，MRI 有助于及早确立正确治疗方案，并帮助外科医生在必要时安排脓肿引流或清创术。

由于肠道感染在这类病例中相当常见，因此腹部 CT 成像也是支持诊断的有用工具 [14]。

针对副溶血弧菌进行血液或伤口培养阳性可确认诊断 [15]。

结果

副溶血弧菌感染是一种危及生命的情况。其中软组织感染，尤其是坏死性筋膜炎，死亡率高。及时并恰当的抗生素治疗至关重要，但有时仍需要早期清创或截肢 [3]。在我们的病例中，血培养阳性证实了该诊断。患者接受保守治疗并静脉使用抗生素，因此未进行清创，双下肢病变最终得到恢复。

要点 / 教学启示

• 在一位败血症患者中，如双下肢广泛软组织改变，包括蜂窝织炎、肌肉水肿、肌外及肌内积液以及筋膜强化，则提示可能为副溶血弧菌感染，尤其见于免疫功能低下或肝硬化患者。应询问是否有鱼类或贝类摄入史。

MRI 有助于早期识别与治疗，并可在需要手术时对软组织感染进行充分评估。

鉴别诊断列表

最终诊断

由弧菌 (Vibrio vulnificus) 引起的化脓性肌炎和蜂窝织炎

证书

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图像分析