一名8岁女孩在行走时左脚踝出现严重疼痛，持续两周。既往病史无特殊。体格检查未见任何病理异常。
一名 8 岁女孩在行走时出现左踝严重疼痛，持续两周。既往病史无明显异常。体格检查未发现病理表现。左踝的普通 X 线片示距骨滑车后下方中心处存在界限不清的透亮区，皮质表面不规则。跟骨及其他跗骨可见明显的骨质减少和显著的骨小梁结构，提示严重骨质疏松（图 1）。计算机断层（CT）扫描显示，在距骨后部有一处溶骨性病变（图 2）。在矢状位进行的磁共振（MR）成像中，病变及其余距骨在 T1 加权 SE 图像上呈不均匀的低信号（图 3a），在 T2 加权 SE 图像上呈高信号（图 3b）。在胫距关节和距下关节可见明显的高信号关节积液（图 3c）。在对比增强的 T1 加权图像上，该病变呈中度且不均匀的对比增强（图 3c）。
骨骼结核约占所有结核病例的3%，在肺外结核病例中约占30%(1)。几乎所有骨性和关节病灶都是由于肺部等原发病灶经血行播散而来。最常见的骨结核病变发生在脊柱，最常见的结核关节炎发生在髋关节或膝关节(2)。绝大多数骨和关节结核病灶起始于儿童和青少年时期。但近年来，随着获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的发病率增加以及抗结核药物耐药性的出现，在老年患者中也开始更为常见(3)。 踝关节结核最常见累及胫距关节，而非距跟关节(1)。在大部分病例中，距骨的骨化中心存在血行播散的病灶，感染随后波及胫距关节。距骨出现空洞样改变，甚至可能被完全破坏。在愈合过程中，胫骨与距骨之间常发生骨性强直。晚期的胫距关节结核可能波及距跟关节。单发的跟距关节结核通常是跟骨骨化中心的血行感染所致，多见于6～16岁的患者。6岁以下儿童的跟骨骨化中心周围有较厚的软骨层，因此发生单独跟骨结核并不罕见(1)。其他跗骨在踝关节结核进展时也可受累，但单独存在病变的情况非常罕见。踝关节结核愈合时，由于负重作用，可见一定程度的骨硬化。 结核的影像学表现包括关节积液、关节周围骨质减少(3,4)、关节间隙变窄、皮质不规则(3)、溶骨性病变、骨膜新生骨形成(4)以及骨骺成熟加快(3)。常表现为单关节受累。关节积液可能是结核性关节炎最早出现的体征之一。关节周围骨质减少是与结核相关的最常见表现，尤其在下肢负重关节比上肢更显著(3,4)。关节间隙逐渐变窄是结核的典型特征。皮质不规则常见于关节软骨边缘附近的裸露区(3)。在受累关节相邻的骨中，出现边缘模糊的圆形或椭圆形病灶，是四肢结核尤其是儿童最常见的表现(3)。骨膜新生骨形成相对少见(3)。 尚无单一的特征性表现可用于诊断骨骼结核，临床信息至关重要，但患者可能无肺部症状。关节周围骨质减少、软骨下骨侵蚀、缓慢进展的关节间隙变窄以及在关节邻近骨骼中形成的椭圆形溶骨性病灶，特别是儿童患者，应提示结核的可能性。
组织病理学评估活检材料显示结核病
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基于提供的左踝关节X光片、CT及MRI图像可见：
结合患儿年纪（8岁）及表现为慢性踝关节疼痛、影像上出现骨质疏松、关节间隙狭窄、局部溶骨性破坏以及关节腔渗液的特征，这与骨与关节结核常见的病灶分布和病理特点相符合。该病常呈慢性迁延性，且可在无明显肺部症状的情况下出现。
其他类型的慢性感染（如细菌性骨髓炎、慢性化脓性关节炎）也可引起局部溶骨、骨质疏松和关节腔积液。但往往炎症反应更剧烈，病程相对急性或亚急性。
幼年特发性关节炎可累及踝关节，导致疼痛及关节腔积液。但其骨质破坏较少见，更多表现为软组织肿胀和关节积液，溶骨性破坏则相对不典型。
在结合患儿的年龄、症状（持续性踝部疼痛和活动受限）、X线和MRI显示的关节面局限性侵蚀、溶骨性病灶以及慢性过程等特点后，最可能的诊断为：
若需进一步确诊，可进行下列检查：
基于骨与关节结核诊断的一般原则，可考虑以下治疗与康复方案：
在结核病灶得到有效控制或处于稳定期后，应进行个体化的功能锻炼，以恢复踝关节活动度和肌力。
在整个康复过程中，应注意：
免责声明：以上报告仅供临床参考，不能替代线下面诊或专业医生的进一步诊断与治疗决策。如有任何疑问或症状加重，请及时就医。
组织病理学评估活检材料显示结核病
