一名业余足球运动员主诉左踝后侧疼痛已持续4周。近期无急性创伤史。体格检查显示跟腱前方出现疼痛，且踝关节后外侧可触及轻微肿胀。在足底屈曲和踢球时疼痛加重。
患者是一名业余足球运动员，出现左脚踝后方疼痛，已持续4周。没有近期急性创伤史。体格检查显示阿基里斯腱前方有疼痛，在踝关节后外侧可触及轻度肿胀。跖屈和踢球动作会加重疼痛。平片显示存在三角骨。
后续的磁共振成像显示三角骨内存在骨髓水肿。邻近软组织可见相关炎症变化。诊断为由三角骨引起的踝关节后方撞击综合征。
后踝撞击综合征（PAI）指的是一组病理实体。它是由于在足跖屈时胫骨与跟骨之间挤压距骨后部及其周围软组织而形成，导致骨和/或软组织病变。其损伤机制可比作一个置于坚果钳中的坚果 [1,2]。如果存在附加三角骨，则这些结构会出现额外的骨性撞击。这被称为附加三角骨综合征，是慢性疼痛的重要原因，尤其在职业运动员中 [3-5]。
“附加三角骨”这一术语常被不恰当地使用。在男孩 11 至 13 岁、女孩 8 至 10 岁之间，距骨后外侧部分会形成一个单独的骨化中心。该骨化中心在距离骨后部延伸出的一段软骨中形成。正常情况下，这个骨化中心会在 1 年内与距骨其他部分融合。如果未能融合，就会形成附加三角骨，通过软骨性关节（频率 7%-14%）与距骨相连 [2-5]。
该综合征可在附加三角骨出现断裂、碎裂及假关节（pseudoarthrosis）时（由急性严重损伤引起）后发生。然而，这种情况相对少见，而该综合征更常见于（易感的运动员）因足部反复强力跖屈，引起后方骨质及软组织慢性损伤而逐渐出现 [3,4]。
芭蕾舞者和职业足球运动员尤其容易发生这种损伤。
对于 PAI 或附加三角骨综合征的诊断主要基于患者的临床病史和体格检查，并辅以放射学、CT、骨显像和 MR 成像结果。典型表现是患者出现后踝部疼痛，并在足跖屈时加重。
常规 X 线片可以显示附加三角骨的存在，但仍需进一步评估以确认其是否为相关症状的根源。另一方面，仅凭 X 线片并不总能区分附加三角骨与外侧距骨小突骨折。尽管附加三角骨通常呈圆形或椭圆形、边界清晰并有骨皮质，而外侧小突骨折之间常见不规则的锯齿状边缘，但骨折碎片也可能有平滑的边缘 [2,5]。
CT 由于其高空间分辨率，在评估骨性结构时可能有所帮助，但对于隐匿性骨折或软组织受累的显示敏感度较低。过去也曾使用核素骨扫描来判断是否存在症状性附加三角骨，认为如扫描显示放射性摄取增高则提示附加三角骨有症状，若扫描结果阴性则排除该诊断。
但这两种技术都已逐渐被常规 MR 成像取代，因为 MR 成像具备多平面成像能力、极佳的软组织和骨髓对比度，以及大视野成像的优势。MR 成像可显示附加三角骨内的骨髓水肿、骨折线或在软骨性关节处的积液（提示附加三角骨骨折）。MR 还能清晰显示邻近软组织的炎症改变，并可同时评估可能的拇长屈肌（flexor hallucis longus）异常 [3-5]。即使如此，在 MR 图像上有时仍难以明确附加三角骨软骨性关节的破裂情况。在这种情况下，通过透视引导下的软骨关节造影可帮助判断其完整性，并可在疼痛区域注入类固醇或局部麻醉剂进行治疗干预 [3,4]。
初始治疗为保守治疗。用小腿以下石膏固定 4-6 周或更长时间（如有需要）[2]。当石膏拆除后，需要进行康复训练。如果保守治疗失败，则需手术切除附加三角骨，而在古典芭蕾舞演员中该手术的远期预后良好 [2,5]。
距骨三角骨综合征
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根据所提供的X线及MRI影像，可见在左侧距骨后方存在一独立小骨块（提示“副距骨”或称“os trigonum”）。在MRI序列中可见该小骨块与距骨后缘之间可能存在轻微骨髓水肿或局灶性炎症信号，局部软组织亦可观察到一定程度的炎症改变或水肿。未见明确大块骨折移位，但不排除细微的骨面不规则或潜在裂隙。周围软组织，尤其是跟腱前方的软组织，存在轻度渗出或肿胀表现。
鉴于患者症状以及影像上具有较明显的“副距骨”信号改变，又无明显新鲜骨折特征，最常见者仍是Os Trigonum综合征导致的后踝撞击。
结合患者年龄、临床表现（特别是足部后侧疼痛、在极度跖屈或踢球动作时加重）、影像学所见距骨后方小骨块及其周边软组织炎症迹象，综合判断：
最可能的最终诊断：后踝撞击综合征（PAI）合并Os Trigonum综合征。
康复训练需循序渐进，遵循FITT-VP（频率、强度、时间、类型、进阶、个体化）原则：
若有骨质脆弱、膝关节或心肺功能不足等情况，应在专业康复师或医生指导下个体化调整训练计划。
以上分析报告仅供临床参考，不能替代线下面诊及专业医师判断。如有疑问或症状加重，建议及时就医或寻求专科医生指导。
距骨三角骨综合征
