一名54岁的肥胖女性因右下腹急性腹痛、恶心和发热而被送往急诊科。在同一部位可触及肿块，同时出现胫前水肿。
一名54岁的肥胖女性因右下腹急性腹痛、恶心和发热被送入急诊科。她在同一部位有一个包块并伴有胫前水肿。一年前她曾接受冠状动脉搭桥手术，术后一直口服抗凝剂。实验室检查结果如下：WBC=6000，Hb=27 mg/dl，Hct=31，PLT=14秒。依据手术发现，初步怀疑为急性阑尾炎。随后进行了超声和CT检查。CT报告显示肌肉等-高密度增厚（Fig. 1）。在增强CT检查中，发现腹直肌内存在梭形的未增强等密度病变（Fig. 2a, 2b）。该增厚的肌肉在骨盆缘处达到最大范围（Fig. 1）。在肝周及肝肾窝可见少量积液。评估后认为患者为腹直肌鞘血肿（RSH），从而避免了不必要的剖腹手术。
应当怀疑在使用抗凝治疗的高龄女性中出现急性腹痛、脐下包块和贫血综合征三联征时，尤其是在六七十岁时发生RSH。高血压、用力咳嗽、破伤风和妊娠也被认为是其他易感因素。 在接受抗凝治疗或进行血液透析的患者中，如果出现腹痛且红细胞压积水平确有下降，几乎可以肯定提示严重出血。如果未证实有消化道出血，应考虑某种形式的内出血。虽然有时可能产生误导，但对于所有出现急性腹痛及失血的患者，腹直肌血肿的诊断应包含在鉴别诊断之中。 腹直肌位于腹横肌与腹斜肌腱膜之间。从肋弓到大约位于脐部与耻骨联合之间的水平，都能见到这种肌鞘结构；在此处，腹直肌鞘的后层以一条弧形边缘（Douglas弧线）结束。在此线以下，三块肌肉的腱膜都在腹直肌前方会合，此时腹直肌与腹膜之间只由一层薄薄的腹横筋膜分隔，这是一层位于腹直肌与腹膜前脂肪之间的结缔组织。在肌肉的下部，位于腹膜前脂肪中的下腹壁动脉穿支可能会发生破裂，导致在这一松散间隙内形成大面积血肿。 这一诊断有时会让人困惑，且临床表现可与急性阑尾炎或腹壁疝相似。CT扫描可通过显示新鲜血液的典型高密度影像，以及明确所触及肿块是否位于腹腔内来协助诊断。超声检查可显示混合回声的包块且内部无血流信号，但能否确定病变是否位于筋膜上方，仍需借助CT。血肿可出现假性囊肿样模式并表现出“沉降分层”效应，虽然这一特征具有较高特异性，但敏感性较低，通过B超模式能更好地显示。超声图像上，这些血肿可能与腹壁肿瘤相混淆。 在CT扫描上，如果在腹直肌后方出现高密度包块并伴有同侧腹直肌前外侧增厚，通常可视为急性RSH的一个特征。然而，慢性RSH在CT上显示的密度可能与周围肌肉相似或偏低。MRI在RSH的诊断中非常有用，尤其是在CT结果不具特异性时，MRI可在T1和T2加权图像上都显示高信号区域。RSH在T1加权图像上通常呈现不均匀信号强度，并可出现高信号区、液-液平面以及同心环样征象。 对因怀疑阑尾炎而接受超声检查的患者，应同时检查腹壁区域，以排除可能存在的、无法触及的RSH。一旦发现血肿，即可避免不必要的开腹手术。连续影像学检查若显示包块的大小和/或密度减小，则可证实出血的诊断。我们认为，阴性的CT检查可以可靠地证明并未发生此类出血并发症。
腹直肌鞘血肿
对不起，我没有检测到任何可翻译的英文内容。
根据所提供的多幅CT横断面图像可见：
以上影像表现与患者右下腹部可触及包块、急性腹痛以及潜在凝血功能异常情况相符合，需考虑腹壁内出血（尤其是腹直肌鞘血肿）等可能性。
基于患者的临床表现（急性右下腹疼痛、可触及包块、伴有肥胖、可能存在凝血功能异常）以及影像所见，潜在诊断包括：
综合患者的临床特征（右下腹急性腹痛，可触及包块，肥胖，潜在的凝血功能风险因素，伴随贫血或血红蛋白下降）以及本次影像学表现，最可能的诊断为：
腹直肌鞘血肿（Rectus Sheath Hematoma, RSH）。
若需进一步明确，可复查影像学（如CT、MRI）或进行血红蛋白、凝血谱监测，判断出血进程及稳定性；若包块大小逐步缩小且血红蛋白水平稳定或上升，则更支持血肿诊断。
在度过急性期并确认血肿已基本稳定后，应逐步开展康复训练，避免因长时间卧床导致肌力下降，但也要防止过度牵拉腹壁导致再次出血，建议如下（遵循FITT-VP原则）：
整个康复过程中需要密切关注腹痛、腹壁包块变化及血压/心率状况，一旦出现异常情况（如再度疼痛加重、血红蛋白明显下降等），应立即就医。
本报告基于患者的基本病史及影像学资料所作的参考性分析，不能替代面对面的临床诊断与专业医生意见。若有任何疑问或症状加重，务必及时前往正规医疗机构进一步检查与治疗。
腹直肌鞘血肿
