大多角骨骨折十分罕见，且常常容易被忽视。关节内骨折通常会导致关节炎；如果无法恢复关节面的对合，则会增加关节炎的风险。我们报告了一例孤立的大多角骨关节内骨折病例，通过单枚螺钉行切开复位内固定，获得了成功的治疗效果。
一名17岁的男孩在摔倒时以伸直的手支撑地面，他在拇指基部立即出现疼痛。检查时没有发现肿胀，也没有触痛，拇指的活动范围完全正常。然而，拇指活动时（尤其是在做大力抓握时）会在拇指腕掌关节产生疼痛。X线片显示了一个孤立的多角骨关节内骨折（图1、图2）。通过背侧桡侧入路暴露该骨折，并进行解剖复位。复位后使用骨钳和一根细克氏针暂时固定。随后拔除克氏针，置入一枚2mm的螺钉，并在影像增强仪下检查位置。术后患者的手被抬高并开始活动，并进行了正式的X线复查（图3、图4）。在随访6周时，X线片提示骨折已经愈合，关节对合良好（图5、图6）。从临床上看，手功能恢复良好，拇指腕掌关节仅在对掌时有轻微僵硬，通过继续物理治疗也得到了改善。
舟骨大多角骨（Trapezium）的骨折十分罕见，仅占全部腕骨骨折的5%。¹ 其致伤机制通常是拇指被强力屈曲，常见于高能量损伤所致。²³ 舟骨大多角骨骨折常见于合并Bennett骨折、桡骨背侧缘骨折、第2掌骨基底部骨折或其他腕骨骨折。¹²³⁵ 患者通常在拇指基底部出现持续隐痛和僵硬，尤其在拇指对指动作时更明显。由于疼痛，握力或捏力可能减弱。触诊时可能仅有轻微压痛，偶尔可触及骨擦音。²³⁴ 影像学检查包括常规腕关节片以及Bett’s位。Bett’s位拍摄时，腕关节置于旋前位，小鱼际隆起贴于片盒上，射线束对准舟骨大多角骨-第一掌骨关节及舟骨-大多角骨关节，以便清晰显示这些关节。² Robert’s位则是一种真正的前后位X线片，在手完全旋前时拍摄，也被推荐用于显示舟骨大多角骨。⁸ CT也有助于明确骨折类型。³⁶⁸ 由于症状体征隐匿，以及在常规腕关节平片上难以识别，舟骨大多角骨骨折有时会被漏诊，因此需要保持高度警惕。⁶⁸ 舟骨大多角骨体部关节内骨折通常表现为垂直裂隙，可伴或不伴粉碎。治疗方案多种多样。对关节内骨折采用拇指石膏固定的保守治疗可能会出现痛性不愈合和创伤后关节炎。³ 这些问题会导致手功能障碍。采用闭合复位和克氏针内固定时难以保证关节面对合，也无法进行骨折片间加压。目前文献更倾向于对大于2毫米的关节面移位或伴或不伴粉碎的腕掌关节半脱位使用切开复位内固定（可结合植骨）进行治疗。²³⁴⁵⁶⁷
一处孤立的大多角骨关节内骨折
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1. 从所提供的腕部正侧位X线片可见，于拇指近侧（桡侧腕部）位置，桡侧腕骨之一（疑似大多角骨，亦称“多角骨大骨”或“Trapezium”）存在清晰的骨折线。
2. 骨折线呈垂直或近垂直走行，累及关节面，可见关节面不连续，部分碎片轻度移位。
3. 后续术后片显示该部位骨折以单枚螺钉进行内固定，可见螺钉穿过骨折线并固定于骨折断端，关节面基本复位，对位对线尚可。
4. 周围软组织肿胀相对轻度，无明显骨质缺损或骨质疏松表现。其他腕骨及关节间隙未见明显异常。
基于影像表现及患者17岁、拇指外伤史所述，可能的诊断包括：
1. Trapezium骨折（大多角骨骨折）：与外伤及拇指强力撞击、过度屈伸或轴向暴力有关，影像可见该腕骨关节面不连、大多角骨骨折线清晰，符合患者临床表现。
2. 第1掌骨基底部关节损伤或Bennett骨折：若影像仅显示在大多角骨附近有骨折线，有时需鉴别第1掌骨基底部（即Bennett骨折），但本例图片中可见明确的大多角骨骨折线，且第1掌骨基底似完整，不是首选诊断。
3. 其他伴随的腕骨多发骨折或关节面磕碰伤：在高能量外伤中，亦应注意舟骨、相比照骨（Trapezoid）等部位是否合并骨折。但根据目前图像资料，其他腕骨尚无明显断裂线。
结合影像学表现、患者年轻男性的受伤机制及临床症状，最可能的诊断为：孤立的Trapezium（大多角骨）关节内骨折。术后X线提示经螺钉固定，关节面重建及对位情况良好。若无其他合并损伤，临床症状应逐渐改善。
1. 治疗策略：
- 手术治疗：对于关节面移位超过2mm或显著关节不稳的Trapezium骨折，推荐行开放复位内固定（ORIF）。本例已完成单枚螺钉固定，可提供充足的骨折端稳定性，并尽量恢复关节面平整度。
- 术后固定与保护：术后通常需要短期佩戴石膏或支具以保护，避免拇指和腕关节过度活动，加速骨折愈合。
- 药物治疗：早期可根据情况应用镇痛及抗炎药物，视患者疼痛程度而定。
- 影像随访：在术后2~4周、6~8周以及需要时复查X线或CT，评估骨折愈合情况和关节对位。
2. 康复/运动处方建议（遵循FITT-VP原则）：
- 早期（术后0~2周）：
· 以保护为主，维持伤肢相对制动，适当进行手指轻柔活动，如握拳、张开手指，以防止其他手指关节僵硬。
· 频率(Frequency)：每日3~5次；
· 强度(Intensity)：动作幅度轻，避免拇指根部剧烈疼痛；
· 时间(Time)：每次约5分钟；
· 类型(Type)：手指轻度主动活动；
· 渐进性(Progression)：根据疼痛和肿胀情况，循序渐进增加活动范围。
- 中期（术后2~6周）：
· 逐渐去除外固定或改用较轻支具，开始配合专业的手部康复练习，注重拇指的主动活动及关节活动度训练。
· 频率：每日2~3次；
· 强度：稍增加活动幅度，疼痛可耐受范围内进行；
· 时间：每次10~15分钟；
· 类型：拇指与其他手指对指训练、轻度握力训练、腕关节屈伸和旋前旋后活动；
· 渐进性：每周根据关节灵活度和骨折愈合情况，可适度增加手部抓握力及拇指对指阻力练习。
- 后期（术后6周以后）：
· 若影像学提示骨折已稳定愈合，可逐步增强拇指和腕关节力量训练，如捏力及抓握力训练、手功能精细动作训练等。
· 频率：每周3~5次；
· 强度：逐步提高，进行一定阻力练习，以提升关节力量和稳定性；
· 时间：每次20~30分钟；
· 类型：手握力球挤压训练、弹力带拇指外展及内收抗阻训练、功能性抓取与提举动作；
· 渐进性：根据患者手部发力情况及疼痛评估，动态调整训练难度与阻力。
特别注意：若在康复训练中出现明显疼痛、肿胀或活动受限，应及时减量或暂停并咨询专科医师或康复治疗师。对骨质较脆弱或有其他慢性疾病的患者，应在专业指导下个体化调整康复训练方案。
免责声明：本报告仅基于现有影像及临床信息作参考性分析，不能替代线下面诊或专业医生的诊断与治疗意见。具体治疗及康复方案应结合患者个体情况，由专业骨科医生或手外科康复师制定并监督执行。
一处孤立的大多角骨关节内骨折
