患有黑色素瘤的患者的转移性淋巴结
患者背部上方有一个棕褐色、隆起的斑点（1.3×1.2 cm），呈结节状、结构不均匀且边缘不规则；病灶周围有类似血管瘤的色素性小结节，最大直径0.5 cm，距离主病灶1.5 cm（图1）。其形态提示存在伴随局部卫星病灶的黑色素瘤，因此对该斑点及其周围皮肤和真皮进行了外科切除。显微镜检查证实为无溃疡、浅表侵及型黑色素瘤，并伴有肿瘤卫星病灶。 手术后一个月，患者接受了腋窝和腹股沟区域的超声检查（高频探头/10-13 MHz）；在左侧腋窝，超声显示一个增大的淋巴结（18×10 mm），其上极完全改变，呈现低回声区并带有分叶状边缘，疑似淋巴结的转移侵犯；彩色多普勒（Power-Doppler）进一步显示血管分布紊乱（图2）。在第一个淋巴结附近，超声还显示第二个淋巴结（16×5 mm），其皮质局部增厚，疑似存在局灶性转移结节（3×2 mm）（图3）。 为评估是否存在其他转移淋巴结，患者接受了18-FDG全身PET-CT检查，仅在左侧腋窝区域发现病理性摄取（SUV=3.8）（图4）。随后对左侧腋窝区域进行了根治性淋巴结清扫；病理结果证实两个先前怀疑存在转移的淋巴结确有转移，其中较大的一个被肿瘤完全浸润，另一个则仅在皮质的局限区域出现肿瘤浸润，正如超声所提示的那样（图5）。
典型的治疗方法是在怀疑黑色素瘤的情况下先进行病灶消融；如果病理检查证实存在肿瘤，则治疗策略包括扩大先前的手术切口范围（切除周围的皮肤和皮下组织），并进行前哨淋巴结检查。前哨淋巴结检查的步骤通常是在病变区注射特定的放射性药物（通常是与胶体结合的³⁹⁹锝），过一段时间即可检测到病灶区的首个引流淋巴结（即所谓的前哨淋巴结），然后在手术中将其切除并进行病理分析。如果组织学分析排除了淋巴结的肿瘤浸润，则通常被认为转移可能性非常小；而若前哨淋巴结被证实已被肿瘤侵犯，则需要切除同一组淋巴结（根治性淋巴结切除）。 在本病例中，患者并未进行淋巴显像检查，而是接受了腋窝及腹股沟区的超声检查，因为这些浅表区域是后背部黑色素瘤常见的转移淋巴结部位，可以通过影像检查精确评估；同时还进行了PET-CT检查。影像学在黑色素瘤患者中的主要作用是进行肿瘤分期，并检测到淋巴结和/或远处转移病灶。高频超声可对淋巴结结构进行精确评估。正常淋巴结的典型超声特点包括： - 椭圆形状，短径/长径比 > 2； - 皮质薄但界限清晰； - 门部（hilum）清晰； - 血管主要位于门部（在Power-Doppler下评估）。 而转移性淋巴结的表现通常包括以下影像学特征： - 圆形形态，短径/长径比 < 2； - 边缘不规则，皮质增厚并可能有偏心的、不均质的区域； - 门部常见缺失或因肿瘤浸润而移位； - 异常血管分布（穿过皮质，管径不规则，在Power-Doppler下可见信号突然中断）。 相较之下，CT并不是检测转移性淋巴结的敏感方法，其唯一可能提示淋巴结转移的标准是淋巴结肿大（短径 > 1cm）。然而，通过获得非常薄的CT层厚（<1mm）和多平面重建，可以测量所有淋巴结直径，并基于形状（圆度）的评估推断其恶性可能性。即便如此，如果CT上淋巴结大小并不明显增大，也不能排除存在微小的转移病灶。 近年来，MRI也被引入淋巴结的分析中，因为它可以显示黑色素（黑色素通常集中在正常及转移淋巴结的皮质中）。黑色素会缩短T1弛豫时间，从而在T1加权图像中呈高信号；而在T2加权图像中的信号强度则可能多种多样，多数情况下较低，因为同时存在T2弛豫时间缩短的影响。此外，使用超顺磁性造影剂（氧化铁颗粒）对鉴别增生性与转移性淋巴结也有所帮助：反应性淋巴结在给药后在T2加权图像上表现为低信号，而转移性淋巴结则保持高信号，因为缺乏淋巴细胞对氧化铁颗粒的摄取。
在一名患有黑色素瘤的患者中发现两处转移性腋窝淋巴结
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1. 皮肤病灶（背部黑色素瘤处）：外观颜色深、表面不规则隆起，周围可见色素及结节样病变；结合既往病史，提示高度恶性线索。
2. 超声检查（腋窝及腹股沟淋巴结）：可见部分淋巴结呈圆形，皮质明显增厚，内部回声分布不均匀，门部结构（淋巴门）不清或偏移；多普勒可见异常血流走形、皮质内血管紊乱及血流增多，提示恶性转移可能。
3. CT 扫描（胸部）：可见部分淋巴结短径增大，接近或超过 1cm，形态近似圆形；对于较小淋巴结，CT 灵敏度不高，仅可根据形态和大小变化进行初步怀疑。
4. PET-CT 显示：在腋窝区、部分胸部淋巴结区域，以及其他可疑部位可见明显葡萄糖代谢增高灶，与肿瘤转移或局部复发高度相关。
5. 病理学（活检/术后标本）：示肿瘤细胞局部浸润淋巴结皮质，黑色素含量较高，符合恶性黑色素瘤转移特点。
1. 黑色素瘤淋巴结转移：基于患者既往确诊恶性黑色素瘤的病史、局部皮肤恶性病灶表现，以及影像学上可见圆形、血流紊乱的淋巴结病灶，此项诊断最为可能。
2. 其他恶性肿瘤淋巴结转移：若患者同时存在多个部位淋巴结肿大，也需考虑其他恶性肿瘤（如淋巴瘤、转移性癌）可能，但结合患者原发灶可明确指向黑色素瘤。
3. 炎症性淋巴结肿大：淋巴结急性或慢性感染时也可增大、血流丰富，但通常形态更偏椭圆，且与患者感染症状关联明显；本例影像学特征更支持肿瘤转移。
综合患者已有的恶性黑色素瘤病史、超声和 PET-CT 所示可疑淋巴结代谢增高以及病理学结果，最可能的最终诊断为：黑色素瘤淋巴结转移。
1. 治疗策略
- 手术治疗：若病理结果及影像学均提示淋巴结转移，可考虑行扩大切除原发皮损（或确保原切口扩大到足够范围）并进行淋巴结清扫（或已行前哨淋巴结活检后，根据病理结果决定是否行区域淋巴结清扫）。
- 综合治疗：对于已证实存在淋巴转移或远处转移风险较高的患者，可考虑术后联合免疫治疗（如 PD-1 抑制剂）及/或分子靶向治疗（如 BRAF/MEK 抑制剂）以降低复发可能。
- 放射治疗：部分高风险或局部残余病灶，也可考虑局部放射治疗辅助控制。
- 随访与监测：手术及综合治疗后需定期行影像检查（超声、CT 或 PET-CT）及血液学标志物检测，以尽早发现复发或新发转移。
2. 康复与运动处方
A. 术后早期（伤口愈合期）:
免责声明：本报告为基于现有信息的参考性分析，不能替代面对面诊疗及专业医生的意见。具体诊断与治疗方案应结合专业医疗机构的综合评估后确定。
在一名患有黑色素瘤的患者中发现两处转移性腋窝淋巴结
