一名21岁的男性因双下肢无力和下腰痛入院。影像学检查显示多灶性椎体病变，并发现椎旁和硬膜外脓肿。
患者因双侧下肢无力和腰背痛入院。普通X线片显示第8胸椎前部被破坏，并且第7-8胸椎间盘和第8-9胸椎间盘间隙变窄，同时相邻的终板受侵（未显示）。在1.5T的磁共振成像（MRI）检查中可见第7、8、9、12胸椎以及第3腰椎受累。第7和第8胸椎出现破坏，并伴有第7-8胸椎间盘及第8-9胸椎间盘的塌陷。相同水平还检测到椎旁和硬膜外脓肿。由于膨大的硬膜外脓肿，脊髓受到向后压迫。增强后图像显示硬膜外病灶呈均匀强烈强化，椎旁病灶呈不均匀强烈强化，受累椎体也表现出强化。通过在CT引导下行细针穿刺活检证实了诊断。
结核病可以累及身体的任何器官或系统。虽然肺结核是最常见的表现形式，但肺外结核同样是一个重要的临床问题。骨与关节结核是肺外结核的第三大常见累及部位。脊柱结核是骨与关节结核中最常见的形式，占所有病例的50%。它是由原发肺结核经血行播散而来。大多数患者在确诊时都不满三十岁。由于椎管外硬膜下脓肿压迫脊髓，神经症状常见，甚至在出现驼背畸形之前就会出现。下胸椎和腰椎是脊柱结核的常见部位，其次是中胸椎和颈椎。有文献报道，L1椎体是最常被波及的节段。一般情况下，两个相邻椎体会同时受累，但也可能有多个椎体受累，罕见出现跳跃性病灶。椎体前部软骨下区通常是最先累及的部位。椎体会变软，在晚期可能出现明显塌陷或前方楔形变导致的驼背畸形。感染过程会波及其他椎体，相对较少累及椎间盘，同时可沿前后纵韧带下方或周围扩散。结核在韧带下扩散所造成的椎体前缘不规则，可与淋巴瘤相似。此外，感染也可经椎旁静脉丛扩散，或穿透软骨终板侵犯邻近椎间盘。椎体-椎间盘病变是最常见的影像学表现。普通X线片上，典型的脊柱结核放射学改变包括椎体破坏和椎间隙变窄。然而，真菌感染或肿瘤转移也可能出现相似表现，而椎间盘受累则提示结核或化脓性感染。此外，在脊柱旁出现无定形的钙化并伴有大块病灶，可能是由于脊柱结核所致的椎旁脓肿形成。在临床上已经明确，非结核性脓肿很少发生钙化。然而，在某些病例中，普通X线片可能无法显示病变。这种情况下，MRI是诊断脊柱结核的有用影像学方法，其对骨质在早期发生改变和病变向脊髓延伸的显示具有高敏感度。虽然MRI无法识别软组织钙化（这一点几乎对结核具有确诊意义），但它在诊断和随访治疗中仍非常重要。T1加权像中，受累椎体和椎间盘信号减低，而在T2加权像中则呈高信号。此外，借助不同的脉冲序列，MRI可以更好地区分常见于脊柱结核的椎旁或硬膜外脓肿与邻近结构。通过在多平面成像中对病变进行定性和定位，MRI可以清晰地显示病变特征和范围。由于脊柱结核可能与多种疾病造成的脊柱累及相似，应提高警惕，避免误诊或延误治疗。
多灶性脊柱结核
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根据所提供的腰椎MRI图像，可见多节段（主要集中于腰椎段）椎体结构受累，表现为椎体局部信号改变，且相邻椎体之间的椎间盘仍相对保留。T1加权序列上显示受累椎体信号减低，T2加权序列和脂肪抑制序列上呈高信号改变。部分椎体前缘可见骨质破坏，布局不规则，并可见椎旁及硬膜外软组织肿胀影，提示可能存在椎旁或硬膜外脓肿。影像上无明显椎间盘大范围破坏（与其他感染或转移瘤相比，相对更保留椎间盘结构），但可见脓肿向椎管内突出，对脊髓或马尾神经产生压迫。此外，部分脓肿区可能存在不均匀信号，考虑脓肿内坏死或液化成分。上述表现与临床症状（下肢无力及腰背痛）相互印证。
基于患者的临床症状、年龄、影像学表现以及多发椎体骨质破坏并伴有椎旁及 epidural 脓肿的情况，主要的潜在诊断包括：
综合患者年龄（21岁）、双下肢乏力、腰背痛、影像学所见的椎体前缘破坏并伴大范围椎旁和硬膜外脓肿，以及既往文献报道的典型特点，最可能的诊断为脊柱结核。如需明确诊断，尚可进行结核分枝杆菌相关的血液学检查（如T-SPOT.TB、结核抗体检测等），并通过病灶活检（如CT或MRI引导下穿刺活检）进行组织学及细菌学证实。
1. 抗结核治疗：确诊后首选标准抗结核药物联合方案（一般包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的四联治疗），疗程通常在6～9个月以上（视病变严重程度和耐药情况可延长）。
2. 手术干预：若患者出现显著脊髓受压或椎体存在明显破坏、不稳定（如有塌陷或剧烈变形风险），可考虑手术减压及病灶清除，并结合内固定重建脊柱稳定性。
3. 康复与运动处方：
在整个康复过程中，应明确个体化原则，注意疼痛与疲劳的情况。若出现剧烈疼痛或神经学恶化，应及时就医评估。
免责声明：本报告为基于现有影像及信息所做的初步分析，不能替代线下的面诊或专业医生的意见。最终诊疗需结合患者的具体病史、体格检查及其他辅助检查结果综合判断。
多灶性脊柱结核
