我们报告了一例85岁非胰岛素依赖型糖尿病女性病例，伴有阻塞性慢性支气管肺病（COBP）和高血压的临床病史。
她因持续三天的严重腹痛，且疼痛波及右腹股沟区而就诊。
患者呈现心动过速并伴有发热（38°C）。血液化学检查显示中性粒细胞比例轻度升高。体格检查未发现任何病理性体征，这与患者的剧烈疼痛不相符。为患者进行髋部X线检查，结果显示正常。然而，由于疼痛不断加剧，患者仍留院观察；在3小时后的体格检查中，发现右腹股沟区出现温热的肿胀。触诊时可感到捻发感。表面皮肤呈斑驳状（图1）。血液学检查显示中性粒细胞比例进一步显著升高。再次进行X线检查，发现腹部出现气液平面，并证实了皮下气肿的存在（图2）。 随后进行的CT检查（图3）显示右大腿上部和髋部存在明显的气体。气体同时向后沿臀肌筋膜平面扩散，并向前延伸，累及耻骨联合附近的皮下组织。气体还通过腹股沟管扩散至骨盆，并沿髂肌和髂血管直至髂血管分叉处。此外，皮下脂肪衰减值升高，提示存在水肿。根据CT结果，诊断为坏死性筋膜炎（NF）。 患者接受了腹腔镜检查，发现气体和脓性液体外溢，且肌肉呈水肿状但并未坏死。接着进行了外侧和内侧的筋膜切开术。对引流液进行的微生物学分析显示多种细菌同时感染。患者在确诊后3小时内不幸去世。
坏死性筋膜炎（NF）是一种进展迅速且常常致命的感染，属于外科急症。其特点是深筋膜广泛坏死并伴有皮下组织坏死，通常会出现严重的全身毒性。由于免疫功能低下患者（如HIV感染、糖尿病、癌症、酗酒、静脉药物滥用、外周血管疾病或器官移植）数量不断增加，其发病率正在上升，尽管整体患病率并不高。诱发因素包括潜在感染、轻微创伤、手术，甚至昆虫叮咬，但也可为特发性，如阴囊或阴茎坏死性筋膜炎（Fournier坏疽）[1,2,3]。 最常见的类型（I型）为多菌种感染，包括需氧和厌氧菌，如梭菌、变形杆菌、大肠杆菌、拟杆菌属以及肠杆菌科。第二种（II型）为单一病原菌感染，多由A群链球菌引起，约占所有病例的10%。临床早期常无特异性表现，仅有发热和全身不适、轻微红斑，伴随着筋膜坏死所致的疼痛与体征不成比例。实验室检查通常仅显示中性粒细胞轻度增高。晚期可出现皮肤表面皮革样水肿和压痛，约50%的患者可触及捻发感（皮下气体）[1,4,5]。表皮通常温暖而变硬，并出现斑驳的紫色斑块。约10%的病例可并发中毒性休克综合征。由于病变扩散迅速，需要快速诊断，影像学检查可提供帮助。最常见的平片征象是软组织内气体，但仅见于少数病例；通常，平片在感染和坏死晚期才会出现异常。超声检查可显示筋膜增厚及液体积聚，存在气体时虽然会干扰检查，但同时也可作为诊断发现[1,4]。然而，CT和MRI在提示诊断方面具有重要作用。鉴别诊断应排除蜂窝织炎或非坏死性筋膜炎等其他疾病。CT检查中，与蜂窝织炎相比，坏死性筋膜炎的特异性征象包括更深层结构受累、皮下积气、受累筋膜增厚、筋膜鞘周围的液体积聚以及水肿向肌层内隔扩散。在增强CT上，筋膜无明显强化，这一发现可确认筋膜坏死并有助于将非坏死性筋膜炎与坏死性筋膜炎区分开来。MRI检查可见皮下软组织内低信号区以及T2加权像上信号增强，尤其是在早期，更能显示筋膜周围脓液与水肿的存在，并在液体敏感序列图像上观察到筋膜两侧的信号增强[3]。 在坏死性筋膜炎中，延误诊断是导致高死亡率的最重要因素之一。对于此类患者的治疗策略包括手术清创、及早筋膜切开以及强化抗生素治疗。由于脓毒症、呼吸衰竭或多器官功能衰竭，其死亡率可高达30-70%[1,2,5]。
多病原体坏死性筋膜炎
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根据提供的X线及CT影像，可见以下主要特征：
结合患者85岁、高血压、2型糖尿病（非胰岛素依赖型）病史，以及影像所示皮下及筋膜层弥漫性气体、炎性改变，以下为可考虑的诊断：
结合高龄、糖尿病等易感因素，临床上的急性重症表现（剧烈疼痛、可能伴随发热、血象白细胞增高等），以及影像上明确出现的筋膜层气体及坏死征象，最可能的最终诊断为坏死性筋膜炎。若需进一步确诊，可行手术探查及病理学检测，以明确组织坏死程度和感染病原体类型。
在急性期经充分治疗并度过感染危险期后，可逐步开展康复训练。需注意以下要点：
通过上述阶段性的康复训练计划（FITT-VP 原则：频率Frequency、强度Intensity、时间Time、类型Type、进阶Progression），在保证安全的前提下逐步提升患者的活动度与生活质量。
免责声明：本报告基于提供的病史和影像信息进行分析，仅供临床参考，不能代替面对面诊疗及专业医师建议。如有任何疑问或症状变化，请及时就医。
多病原体坏死性筋膜炎
