一名 36 岁女性，既往有骨质疏松症并长期服用阿仑膦酸钠，因在无明显外伤的情况下突然出现右髋部疼痛和功能障碍而就诊于急诊科。
一名36岁女性到急诊科就诊，主诉右髋部突然出现疼痛和功能障碍，未见明显外伤史。该患者有因肾功能不全导致的骨质疏松病史，并在肾移植过程中长期使用泼尼松。过去七年中，她一直接受阿仑膦酸盐治疗。
右髋部的X线片显示右股骨干近端三分之一处出现简单、横行骨折（AO转子下骨折综合分类的A型），伴随内侧皮质尖突（图1）。此外，还可见骨折平面处转子下外侧皮质有轻度增厚。
股骨转子下区域是股骨最坚固的部位之一，应力性骨折并不常见。在运动员中已有关于转子下型疲劳骨折的报道。在老年人中，转子下型骨折也曾作为个案在低磷性骨软化症、致密骨折症或氟化物治疗中被报道。
阿仑膦酸钠是一种通过诱导破骨细胞凋亡来强效抑制骨吸收的药物。它是预防骨质疏松性骨折的一线治疗，可使骨折发生率降低50%。在使用满5年后停药，其疗效可在随后5年内持续，而不会增加骨折风险。
近年来，人们对于长期抑制骨转换可能造成的潜在有害影响产生了担忧。观察性研究报告称，随长期使用阿仑膦酸钠而出现的转子下骨折数量正在增加。补充的组织形态计量学分析则支持了“阿仑膦酸钠长期使用可严重抑制骨转换，限制微损伤修复”的假设。由于微裂纹与高度矿化的区域共定位，转子下的皮质骨因此易于出现微损伤、应力反应和骨折，并最终导致完全性骨折。与糖皮质激素合用（如本例所示）也被认为是一种促发因素。
这些骨折呈现出一种此前未曾报道的放射学表现，可能代表了一种新的不全骨折形式。其特点为简单的横断骨折（转子下骨折AO综合分型中的A型），伴内侧皮质骨刺及转子下外侧皮质增厚，如所述病例所示。此外，大多数患者在受累肢体出现前驱性疼痛。即使停用阿仑膦酸钠后依然存在较低的愈合率，并且有一半患者呈双侧性，这些都表明其具备全身性特征。
虽然主要采用普通X线进行研究，但骨显像和磁共振等其他影像技术也能够反映导致完全不全骨折的一系列病理事件，甚至对于检测这种骨折或许更为敏感。
然而，一项大型丹麦研究对阿仑膦酸钠治疗与这些骨折之间的确切因果关系提出了质疑。该研究认为，这些非典型骨折可能仅仅反映了使用阿仑膦酸钠的患者更高的骨折风险。该研究纳入了低能量及高能量骨折、长期使用阿仑膦酸钠并发生转子下骨折的患者数量有限，以及所有转子下骨折形态学类型，因而与之前研究进行直接比较并不容易。
对临床界的挑战在于如何在降低高危患者的骨折风险的同时，避免患者承担长期副作用的过度风险。在考虑治疗时间和剂量的同时，还需考虑实际发生率，以便将任何潜在风险与避免骨质疏松性骨折的益处相权衡。目前的证据出现了分化：一些观察表明，与长期使用阿仑膦酸钠相关的低能量股骨转子下骨折有其特异性且一致的放射学及临床特征；临床试验则表明阿仑膦酸钠长期使用的安全性；同时，流行病学和药物流行病学观察指出，这种骨折或许与骨质疏松性骨折在流行病学及治疗反应方面具有相似性。进一步研究，比如在长期使用双膦酸盐的患者中采用先进骨骼成像技术，或可阐明其生物学合理性。
与长期使用阿仑膦酸盐相关的转子下骨质不足性骨折
没有可翻译的英文内容。
鉴于患者具有长期阿仑膦酸钠应用史、骨质疏松、以及影像学所见的典型横断骨折形式，最优先考虑双膦酸盐相关的股骨粗隆下不全骨折。
基于病史（长期阿仑膦酸钠使用、糖皮质激素合并用药）、影像学典型表现（横断型骨折、外侧皮质增厚、内侧骨刺样改变）及临床症状（突发性髋部疼痛、功能丧失），最可能的诊断为：
长期双膦酸盐应用所致的股骨粗隆下不全骨折（“非典型股骨骨折”）
1. 治疗策略
• 手术治疗：对于移位明显或存在不稳定因素的骨折，通常建议行髓内钉固定或锁定钢板内固定术以稳定骨折段。
• 药物调整：评估是否应暂停或终止双膦酸盐治疗；在骨折愈合恢复后再行评估骨质疏松症治疗方案，可考虑骨折修复后改用其他抗骨质疏松药物（如特立帕肽）或间断用药策略。
• 营养支持：补充钙剂与维生素D；视患者骨代谢指标和电解质情况必要时补充其他营养素。
• 疼痛管理：术后或保守治疗过程中，可采用口服或静脉镇痛药物，根据患者耐受程度和疼痛程度进行调整。
2. 康复/运动处方（FITT-VP 原则）
• 早期（骨折稳定或固定术后1-2周）:
(a) 频率：每日进行1-2次轻度活动，如在床边进行股四头肌等长收缩训练，防止肌肉萎缩。
(b) 强度：维持低强度，避免髋关节承重负荷。
(c) 时间：每次练习5-10分钟，视疼痛程度适度调整。
(d) 方式：主要是下肢等长收缩练习、踝泵运动等不影响骨折稳定性的动作。
(e) 进阶：根据疼痛和愈合情况，可逐渐增加训练次数或每次运动时长。
• 中期（术后4-6周或骨折部分愈合）:
(a) 频率：可逐步增加到每周3-4次带有辅助器具下的行走训练。
(b) 强度：使用助行器等辅具进行部分负重练习，监测髋部疼痛及肌力状况。
(c) 时间：每次10-15分钟，渐进延长至20-30分钟。
(d) 方式：在专业康复师指导下进行下肢关节活动度训练以及核心肌群稳定性训练。
(e) 进阶：在确保髋部无明显疼痛、骨折愈合迹象良好时，可尝试逐渐撤离辅具过渡至部分独立行走。
• 后期（术后12周或骨折愈合后）:
(a) 频率：每周3-5次规律性运动，逐步回归日常活动水平。
(b) 强度：根据骨折愈合情况与骨密度测试结果，增加负重练习及抗阻训练，但需避免高冲击性动作（跑跳等）。
(c) 时间：每次20-30分钟，循序渐进延长至45分钟或以上。
(d) 方式：可结合水疗（游泳、深水行走）、地面行走、轻度抗阻练习或平衡训练。
(e) 进阶：根据骨折愈合、抗阻能力提升情况，逐步加大负重和阻力强度，但要避免过度疲劳和再次损伤。
注意事项
• 定期复查骨折愈合情况，关注骨代谢指标；若出现髋部疼痛加重、活动受限明显，应及时就医。
• 患者有骨质疏松背景，运动时应注重防跌及环境安全，必要时使用护具或助行器。
• 长期药物及骨质状态管理须与专科医生协作，确保在骨折愈合与防止再发骨折之间取得平衡。
免责声明：以上分析报告仅供参考，不能替代线下面诊或专业医生的意见。如有任何疑问或不适，请及时咨询专业医疗机构或专科医生。
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