数月来患者腿部疼痛加重，此前曾因结肠腺癌接受手术切除，并伴有多次出血性膀胱炎。
一名88岁的女性因右腿疼痛急性加重来到我院急诊。右腿略有肿胀，温暖且发红，自发性和指压时均有明显疼痛。患者数年前因腺癌接受过结肠切除术，最近几个月反复出现出血性膀胱炎，两个月前曾行膀胱镜检查，未见任何壁性病变迹象。血液检查显示红细胞沉降率升高。
平片（Fig. 1）显示广泛的斑片状钙质减少，皮质骨呈模糊外观。
由于临床怀疑骨髓炎，进行了骨扫描（Fig. 2）；核医学检查证实了这一诊断，同时需与畸形性骨炎进行鉴别诊断。
随后进行了CT检查（Fig. 3）：显示胫骨广泛性溶骨，皮质骨呈虫蚀样改变，提示强烈的侵袭性病变，具有肿瘤特征。超声检查可很好地观察到骨膜反应（Fig. 5）。
在此阶段，我们对胫骨进行了活检，同时进行了腹部CT检查（Fig. 4），发现膀胱顶壁增厚并有血管增生，提示浸润性病变，随后经膀胱镜检查予以证实。
骨和膀胱的活检均显示相似的尿路上皮微乳头状肿瘤图像。
尿路上皮癌或移行细胞肿瘤约占膀胱肿瘤的90%。在尿路上皮肿瘤中，微乳头型是一种罕见变异（根据WHO肿瘤分类，2003年之前文献报道的病例约有60例）。该亚型主要见于第五至第九个十年的人群，最突出的特点是具有很高的转移能力，与其他尿路上皮肿瘤不同，主要转移至骨骼。转移灶在诊断时可能已经处于晚期，如我们的病例所示，在原发肿瘤出现临床症状之前就已经有转移。
在所呈现的病例中，转移灶的高侵袭性由典型的浸润性表现来证明，包括快速生长的征象，如高度模糊的溶骨边界、骨结构呈破坏并具有渗透性外观、骨膜反应以及在骨周围软组织中可见肿瘤成分。
Lodwick等人[5]将骨内透亮病灶的X线表现分为大块型（geographic）、虫蚀型（moth-eaten）和渗透型（permeative）。大块型（I型）通常表现为骨内的边界清晰的“洞”，可根据边缘外观进一步分为IA（硬化型）、IB（边界清晰型）或IC（边界不清型）。虫蚀型（II型）通常为骨内众多小型溶骨区融合在一起，常见于大多数转移性病变。渗透型（III型）则保留了骨轮廓，但可见大量小而弥漫的溶骨灶，常见于高度侵袭性的病变，如圆形细胞瘤（例如Ewing肉瘤、多发性骨髓瘤）。随着放射学分级的升高，通常也反映了病灶的侵袭程度。病灶边缘的影像表现往往与肿瘤的侵袭性相对应。
Enneking [6]根据X线表现将骨病变分为潜伏型（latent）、活动型（active）和侵袭型（aggressive）。在潜伏型病变中，肿瘤周围形成厚实的反应性骨缘。活动型病变则在病灶周围形成薄薄的皮质壳，通常表现为膨胀性，并可穿透皮质，此处新的骨膜骨会包绕肿瘤。对于侵袭型病变来说，由于肿瘤生长迅速，阻碍了反应带内骨的形成，因此没有反应性骨缘。
关于病变的更多线索还可从骨内膜和骨膜反应中获得。骨内膜受侵（endosteal scalloping）提示更具活动性的病变，尽管这可能需要较长时间才能形成。骨膜反应形式多样，代表了肿瘤或其反应带对皮质外缘的累及。根据外观和病变的侵袭性，骨膜反应可分为致密型、针刺样（如刷状、放射样）、Codman三角、无组织型或斜坡型（丝绒样）。
在我们的患者中，典型的渗透型高度侵袭性病变表现十分明显。骨膜反应可归为致密型，并且在超声检查中也能很好地观察到。
对于这些患者，CT是评价骨和骨膜线微妙变化及定性病变的金标准成像方法。
微乳头状亚型的尿路上皮膀胱肿瘤伴胫骨转移病灶
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本例患者为 88 岁女性，有结肠腺癌术后病史，近数月出现加重的右下肢（胫骨/股骨）疼痛。
从提供的 X 线、骨扫描及 CT 检查可见以下特点：
基于上述影像学表现及患者既往病史，初步考虑以下可能诊断：
结合患者高龄、既往多次血尿及膀胱病变历史、病理证实微乳头状尿路上皮癌（微乳头变异型），并有多发骨转移特征的影像学表现，最可能的诊断为：
“微乳头状尿路上皮癌骨转移”
若有条件，仍可进一步行骨病灶活检或对膀胱原发灶复查病理以明确分型和诊断，但本例从整体病史和影像特征来看，符合侵袭性高、易出现骨转移的微乳头状尿路上皮癌特征。
考虑到患者高龄及骨骼脆弱性，应在保证安全的前提下，循序渐进地进行康复锻炼。遵循 FITT-VP 原则（频率 Frequency、强度 Intensity、时间 Time、类型 Type、进阶 Progression），具体建议如下：
在此过程中，务必确保有家人或专业护理人员陪同，并在康复治疗师指导下适度增加训练量。当出现明显疼痛加重、局部红肿或其他不适时，应及时就医。若骨质破坏导致结构不稳定，需尽早与骨科医生讨论手术内固定或支具保护的必要性。
免责声明：
本报告基于现有影像及临床资料进行参考性分析，不能替代线下面诊或专业医生的诊疗意见。具体诊治仍需结合患者的全面临床评估及进一步检查结果。
微乳头状亚型的尿路上皮膀胱肿瘤伴胫骨转移病灶
