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AI报告

临床病史

我们报告了一例39岁女性患者，具有长期静脉药物使用史，因腰背痛和发热来诊。体检显示右侧骶髂关节局部压痛。患者首次就诊时进行了影像学检查，此后失访。10个月后患者再次就诊并进行了再次影像学检查。

影像学表现

入院时的骨盆正位平片（图1）显示无明显异常。几天后进行了腰椎MRI检查（图2）。在邻近骶髂关节的右髂肌内可见一个异常的2.4 x 1.5 cm周边强化的液体积聚。骶髂关节附近的骶骨和右髂骨的骨髓也出现进一步强化。

几天后进行的腰椎及骶骨CT检查（图3）同样显示了周边强化的液体积聚。相邻的右骶髂关节未见增宽、侵蚀或硬化区域。

十个月后，患者再次因相似症状入院。腰椎及骨盆正位X线片（图4）显示右骶髂关节出现新的关节间隙增宽和硬化。

一周后进行的骨盆CT检查（图5）显示右骶髂关节存在骨质吸收、硬化以及不规则改变。

锝99m-MDP核医学骨扫描（图6）显示右骶髂关节内及周围放射性摄取增高，与骶髂关节炎相符。

随后进行了CT引导下的右骶髂关节穿刺（图7）。未获得细菌生长结果，尽管患者多次血培养阳性，提示Staphylococcus aureus感染。

病情讨论

化脓性骶髂关节炎仅占所有骶髂关节病变的 1.5-10%，但由于其预后取决于早期诊断和治疗，因此必须保持高度警惕 [1]。

已知的危险因素 [1,2] 包括：静脉注射毒品、免疫抑制、心内膜炎、其他潜在感染或菌血症、妊娠 [5]、镰状细胞病，以及关节既往创伤。

临床表现并不特异，但可能包括发热、疼痛性跛行，以及臀部或下腰部疼痛 [2]。由于该疾病罕见、临床表现多样以及临床警惕性较低，诊断通常会被延误 [3,4]。鉴别诊断包括血清阴性炎性关节病或创伤后骶髂关节炎。

在化脓性骶髂关节炎中，超过 80% 的报告病例由革兰阳性菌引起 [2]，其中金黄色葡萄球菌可占多达 78% [1]。在静脉注射毒品使用者 [2,3] 和免疫抑制患者 [2] 中曾报道假单胞菌感染。大肠埃希菌通常见于伴有泌尿道感染的患者 [2]。其他致病微生物 [1,2] 包括链球菌、大肠埃希菌、沙门菌、沙雷菌、克雷伯菌、淋病奈瑟菌，以及结核分枝杆菌 [7]。

其发病机制通常为由原发病灶经血行播散造成 [1,2]。较少见的原因包括腹腔、后腹膜或臀部脓肿的蔓延，以及在手术操作或关节穿刺时的直接侵入 [1]。

最早的影像学表现是骶髂关节间隙轻度增宽 [2]，随后可出现关节面不规则、硬化，或髂骨侧皮质破坏。然而，X 线变化通常出现较晚，约有三分之二的初始 X 线检查为阴性 [1]。尽管 CT 检查可用于评估骨和软组织的异常，但在疾病早期，骶髂关节的形态学改变往往仍难以检测到 [1,6,9]。CT 在引导关节穿刺时则有较大帮助 [2,4]。

核医学骨扫描是一种高度敏感的早期诊断工具，可在症状开始后 24-48 小时内显示单侧摄取增高 [1]。但其对化脓性骶髂关节炎的特异性较低 [4,5]。

MRI 在化脓性骶髂关节炎的早期诊断中同样具有高敏感性，这主要归功于其可检测周围骨髓水肿、骶髂关节积液以及软组织脓肿的能力 [1,2,8]。与 CT 相比，MRI 更能评估软骨完整性并探测骨质侵蚀 [2]。

如果怀疑化脓性骶髂关节炎，但血培养结果为阴性，则可通过骶髂关节穿刺来进行明确诊断或病原体鉴定。然而，无论是手术途径还是在 CT 引导下经皮获取的骶髂关节液培养，其阳性率仅为 50-88%，而血培养阳性率则只有 23-67% [2]。

静脉注射抗生素（4 至 8 周）是首选的治疗方法 [2]。若抗生素治疗失败或存在脓肿形成，则需考虑手术治疗 [1,2]。引流可经影像学引导下经皮进行，而需要清创时则需采用开刀手术 [1]。在感染清除后，对于顽固性疼痛患者可行骶髂关节外科融合手术 [1]。

鉴别诊断列表

化脓性骶髂关节炎

最终诊断

化脓性骶髂关节炎

证书

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图像分析

骨盆正位X线片

骶髂关节CT

骶髂关节CT扫描

骶髂关节的CT扫描

腰椎和骨盆的正位X线片

腰椎和骨盆的正位 X 线片

腰椎和骨盆正位X线片

骨盆CT扫描

骨盆CT

核医学骨扫描

在CT引导下对右侧骶髂关节进行抽吸

CT引导下右骶髂关节抽吸术

骶髂关节的磁共振成像

骶髂关节的核磁共振成像

1. 影像学发现

根据所提供的X线、CT及MRI图像，可见以下主要影像学特征：

X线平片：右侧骶髂关节关节间隙变窄，可见局部边缘欠光滑，局部骨皮质不规则，伴有轻度硬化影。
CT扫描：右侧骶髂关节出现骨质破坏及不规则硬化，髂骨一侧皮质较为显著地模糊或缺损；部分软组织区域可见密度增高或局部软组织肿胀征象，提示炎症或感染扩散可能。
MRI检查：在T2WI序列上，右侧骶髂关节周围骨髓水肿明显，关节间隙内可见液体信号，软组织亦可见异常高信号，提示感染或炎症渗出；关节软骨面有一定程度的破坏及不规则改变。
结合患者症状（腰背部、骶髂部疼痛，发热）与成像表现，提示右侧骶髂关节病变具有感染过程的特点。

2. 潜在诊断

基于上述影像学表现和患者病史（长期静脉注射毒品、发热、局部压痛），可考虑以下诊断或鉴别诊断：

化脓性骶髂关节炎（感染性骶髂关节炎）：
- 静脉药物使用者是易感人群，常见病原体包括金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌等。
- 影像学上典型表现为关节间隙破坏、不规则硬化及软组织脓肿或渗出。
炎性脊柱关节病（如强直性脊柱炎等）：
- 通常累及骶髂关节，但多呈双侧对称表现；患者多有其他关节炎或系统症状。
外伤后或术后骶髂关节炎：
- 既往创伤或手术史引起继发性炎症或感染，但患者多伴有明确创伤史。

3. 最终诊断

结合患者长期静脉药物使用史、临床症状（腰背痛并发热、右侧骶髂关节局部压痛）、血培养或感染指标（若已有实验室结果），以及影像学上典型的骶髂关节破坏和骨髓水肿表现，最符合的诊断为：

化脓性（感染性）骶髂关节炎

若需进一步确证，可进行CT或超声引导下骶髂关节穿刺抽液培养或MRI增强扫描，以明确病原菌或进一步了解病变程度。

4. 治疗方案与康复计划

根据化脓性骶髂关节炎的诊治原则，可采纳以下策略：

4.1 药物及手术治疗

抗生素治疗：首先进行选用针对常见病原菌（金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌）的经验性静脉抗生素治疗，疗程一般为4~8周。待细菌培养结果明确后，可进行针对性敏感抗生素治疗。
引流与手术：如果存在较大脓肿、抗生素治疗效果欠佳或出现骨质大范围破坏时，可考虑进行介入引流或外科手术清创。严重病例在感染控制后，需要手术融合以缓解慢性疼痛或关节不稳。

4.2 康复与运动处方

在病情急性期，以控制感染和疼痛为主，可适度卧床休息或使用支具维持关节稳定。待症状缓解、感染控制后，应逐步开始功能锻炼，预防关节活动障碍和周围肌肉萎缩。

运动原则（FITT-VP）：
- 频率（Frequency）：初期每周2~3次，随着体能和疼痛改善逐渐增加至每周3~5次。
- 强度（Intensity）：以不明显诱发疼痛为宜，循序渐进。可从关节活动度练习及核心稳定性练习开始，逐步过渡到轻度阻力练习。
- 时间（Time）：每次运动时间可从15分钟开始，根据体力情况逐渐延长至30分钟或更长。
- 类型（Type）：可先进行非负重或轻负重的动作（如桥式练习、仰卧抬腿、双膝屈曲的骨盆稳定性练习），再过渡到步行、下肢抗阻训练等。
- 渐进（Progression）：随着功能改善，适度调高负重、增加训练动作或时间。
- 体量和锻炼模式（Volume & Pattern）：可将运动分为多个小阶段，多次少量方式结合，避免一次性过度负荷。
核心肌群与髋部肌群训练：待急性期过后，可加强腰背肌和髋周围肌群力量，如靠墙半蹲、小范围下蹲、弹力带髋外展等，帮助稳定骨盆及骶髂关节。
伸展及关节活动度练习：避免长时间固定体位，可进行下腰背和髋关节的轻柔牵伸（避免过度用力）；如症状允许，可在热身后进行一些动态牵伸。
日常生活指导：注意保护骶髂关节，避免久坐、久站或搬重物；循序渐进地恢复日常活动及工作。

安全预防：在整个康复过程中，应密切观察疼痛、体温和炎症指标的变化；若出现疼痛明显加重或可疑感染反复，应及时评估并调整方案。

免责声明：本报告仅作为基于现有影像及临床信息的分析与参考，不能替代当面诊断或专业医生的治疗建议。如有疑问或病情变化，请及时就诊并接受专业评估。

人类医生最终诊断

化脓性骶髂关节炎

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