一名 45 岁的男性，受过武术训练，因踝关节疼痛持续 1 个月被转诊至我院。体格检查显示踝关节肿胀，但无任何炎症迹象。由于怀疑骨软骨损伤，进行了影像学检查。
在普通X线片上未见骨折迹象。检测到一个边界不清的附加舟骨（图1）。CT检查未显示任何骨折或距骨软骨下病变。显示了一个由多个骨化小体组成的Ⅰ型附加舟骨解剖变异（图2，3）。
由于无法用这些非特异性发现来解释持续的踝关节疼痛，使用1.5特斯拉扫描仪进行了MRI检查。MRI显示距骨前部存在骨髓水肿，并在注射钆对比剂后出现强化（图4）。在水肿区域内未发现骨折线或其他关节下局灶性病变。在CT和MRI中，附加舟骨偏心地位于胫后肌腱的远端走行中。
总之，疼痛归因于距骨的短暂性骨质疏松（短暂性骨髓水肿综合征），而相应的解剖变异仅是一个偶然发现。
A. 公认副舟骨（accessory navicular bone, AN）是一种解剖学变异。AN 表示舟骨次级骨化中心在童年时期未能融合。有少数报道支持 AN 可能具有遗传性。AN 被认为是足部最常见的副骨 [1, 2]。根据分类，AN 被分为 3 种类型。1 型是一种小的附加骨，通常位于舟骨内侧后方，存在于胫后肌腱（posterior tibialis tendon，PTT）内；2 型是较大且形状不规则的骨，与舟骨通过软骨结合（synchondrosis）相连；3 型是融合性副骨，会形成舟骨角（cornuate navicular）[3]。最近有报道提出多小骨形态的 AN，我们的病例亦属此类 [1]。
B. 1 型与 3 型通常无症状，相比之下，2 型则常出现症状。年轻运动员在运动时可能出现症状性 AN。在这种临床情境中，体格检查往往可发现中足内侧突出部位的压痛。症状性 AN 多见于童年或青年早期，主要由于副骨受到鞋子压力所致。1 型和 2 型 AN 可能与纵弓逐渐扁平有关 [4]。
在常规影像检查中也可偶然发现 AN。为更好鉴别 AN 与小骨折，需进行 45° 外斜位影像检查。当足部内侧出现疼痛和触痛时，对影像学的正确解读将避免进一步的不必要检查或不准确的治疗 [3]。放射科医师应提示解剖学变异可能带来的临床影响。在本例中，多小骨形态的 1 型副舟骨与临床症状无关。
C. 1 型 AN 是位于胫后肌腱远端的一块小骨。在 CT 和 MRI 上，若可见小骨位于肌腱内，即可做出诊断。
D. 无症状的 1 型 AN 无需治疗。如出现症状，术前 MRI 将为肌腱重建提供指导。本例中，疼痛归因于骨髓水肿，因此治疗的重点在于减轻负重。
E. 1 型 AN 的多小骨形态在近期已有报道。其存在通常不会引起症状。正确识别这一表现可避免不必要的治疗干预。
多骨片舟状骨
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根据提供的X线、CT及MRI图像可见以下主要特征：
• 在距骨近端内侧区域（舟骨近端内侧）可见多发小骨块影，形态规则，与主舟骨之间以软骨或纤维软骨相连；
• CT显示这些小骨块位于后胫腱内（或紧邻后胫腱），且与舟骨本体的骨密度相似；
• MRI图像在后胫腱附近可见小骨结构的低、中信号影，以及相邻舟骨有轻度信号改变，但整体无明显炎症或软组织肿胀；
• 未见明显骨性破坏或明显关节面骨折征象；
• 患者踝关节另有骨髓水肿迹象，可提示局部应力或过度负重因素所致。
基于患者的训练背景（常进行武术、跳跃或高强度运动）和影像表现，可能的诊断或鉴别诊断包括：
综合患者年龄、症状持续时间、影像学所见以及训练背景分析：
• 这些多碎片状的舟骨变异（多骨碎型副舟骨Type I）属于先天解剖变异，与本次踝关节疼痛无直接关联；
• 现有症状更可能与足踝负重过度、局部骨髓水肿或轻度应力性变化相关；
• 因此，本例可作出最终诊断：“多骨碎型副舟骨Type I（无症状性副舟骨），伴踝关节骨髓水肿所致疼痛”。
治疗策略：
• 保守治疗：对于无症状或轻度不适的副舟骨Type I无需特殊处理。若患者因骨髓水肿引起疼痛，可考虑短期减少负重、限制剧烈训练，并辅以消炎镇痛药物（如NSAIDs）或物理治疗（冷敷、超声理疗等）；
• 矫形支具与足弓支撑：如果足弓较平坦或训练强度高，可在康复初期使用支具减轻后胫肌腱附着区的压力；
• 手术指征：若出现持续性软骨损伤或后胫肌腱问题（如腱鞘炎反复发作，腱部分撕裂），且保守治疗无效，方可考虑手术处理，但对本例而言仅属极少数情况。
康复与运动处方（FITT-VP原则）：
• 运动频率（Frequency）：每周3-4次，避免连续多日高强度踝关节负重；
• 运动强度（Intensity）：从轻到中等强度，初始避免长时间跑跳及武术踢击动作，可先行游泳、骑自行车等减重型运动；
• 运动时间（Time）：每次20-30分钟为宜，根据症状缓解情况逐渐延长；
• 运动方式（Type）：建议渐进式力量训练，着重足部及小腿肌肉的强化（如后胫肌、比目鱼肌）以及核心稳定训练；
• 运动进阶（Progression）：待疼痛与骨髓水肿改善后，可在专业指导下逐步恢复正常武术训练，期间密切观察足内侧是否出现新发或加重疼痛；
• 体积与计划（Volume and Progression）：每阶段保持适量总运动量，循序渐进地增加强度和时长，并视个体恢复情况适时调整。若患者存在其他下肢关节问题或心肺功能受限，应在医师或康复治疗师的监测下进行。
免责声明：
本报告为基于现有影像及临床信息的参考性分析，不能替代医生的线下面诊和进一步检查。若症状持续或加重，请及时就医并遵从专业医生的诊疗意见。
多骨片舟状骨
