69岁女性，由全科医生转诊至骨科门诊，右大腿疼痛已持续6周。该患者既往有骨质疏松和椎体楔形骨折病史，曾接受利塞膦酸盐治疗3年。
X线检查显示右侧股骨远端外侧骨皮质局灶性增厚（图1）。诊断尚不明确，进行了骨髓瘤筛查，结果为阴性。随后进行了骨显像，结果显示双侧股骨远端外侧部位对称性、局部性摄取增高（图2）。
随后对左侧股骨进行X线检查，发现与右侧相似的外侧骨皮质增厚，并出现典型的双膦酸盐相关应力骨折的外侧骨皮质“喙”（图3）。因此怀疑双侧非典型股骨应力性骨折。随后进行的MRI扫描显示，症状性股骨存在骨水肿，同时在无症状股骨和症状性股骨内均可见对称性外侧骨皮质增厚及不完全的横向骨折线（图4和图5）。这些表现典型地提示双侧双膦酸盐相关股骨干应力性骨折。停止双膦酸盐治疗后，由风湿科医生采取保守治疗。
长期双膦酸盐治疗导致的非典型股骨骨折并不常见，发病率约为每年1/1000例 [1]。自2007年以来，已有少数关于长期使用（通常5年）双膦酸盐后出现非典型股骨干骨质不足性骨折的病例报告。随着证据不断增多，2011年欧洲药品管理局发布指导意见，要求在所有含双膦酸盐的药品处方信息中加入这一罕见并发症的警示。
关于发病机制，有理论认为这是由于抑制骨转换及骨矿化增加所致。骨骼矿物质/基质复合物组成的改变，使骨骼更易脆化，易出现微小骨折并导致骨愈合延迟。
非典型股骨骨折的典型病史表现为已知患有骨质疏松症的患者仅在轻度创伤后就出现股骨骨折。有前驱性大腿疼痛及长期使用双膦酸盐的病史。
其他一些骨折也可在轻微创伤史下发生，如应力性骨折、病理性骨折或骨质不足性骨折。典型的应力性骨折通常从股骨内侧皮质开始，向外侧发展。而与双膦酸盐治疗相关的非典型应力性骨折则相反，从外侧开始，向内侧发展。
患者通常因发生在股骨干任何水平的完全性骨折而就诊 [2]。难点在于识别尚未完全形成的非典型股骨骨折。在早期阶段的影像学表现非常细微但具有特征性。骨折开始于外侧皮质的局灶性增厚及呈鸟嘴状的边缘，可伴或不伴透亮线 [3]。在有相关病史的情况下，这些特征在普通X线片上独一无二且具有诊断意义。
据报道，与双膦酸盐相关的股骨骨折中有30-60%为双侧性。一旦确诊一侧股骨的非典型骨折后，应同时检查对侧股骨。
由于这一并发症相对少见，目前尚无公认的最终治疗共识。大多数中心主张在确诊后立即停用双膦酸盐。对于尚未完全形成的骨折，保守治疗还是手术治疗尚存争议。MRI可作为一种工具用来预测有较高风险进展为完全性骨折的不完全骨折 [4]
在长期使用双膦酸盐治疗的患者中，非典型股骨骨折已形成了一种具有特征性的描述：股骨横断骨折并伴有外侧皮质增厚即具有诊断意义。一旦产生怀疑，应对对侧股骨进行影像检查。
双膦酸盐相关的股骨干应力性骨折
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根据提供的X线、骨扫描及MRI影像资料，可见右侧股骨干近中段外侧皮质明显增厚，局部可见硬化或“啄状”改变，疑似从外侧向内侧延伸的裂线；左侧股骨中段亦有类似改变但程度较轻。病灶周围无明显大范围软组织肿胀或骨质破坏征象。骨扫描呈对称性股骨中段放射性浓聚，MRI显示相应区域的骨髓水肿及皮质不连续迹象。结合患者主诉的大腿局部疼痛与病史背景，考虑为股骨非典型性骨折早期或不完全骨折的改变。
综合患者：
• 年龄较大、骨质疏松背景
• 长期使用双膦酸盐（3年）
• 以轻微外伤或无明显外伤即出现股骨持续性疼痛
• 影像上可见双侧股骨干外侧皮质增厚并局部硬化或隐匿损伤征象
以上因素提示最可能的诊断为：双膦酸盐相关性非典型股骨骨折（早期至不完全骨折阶段）。
康复方案需依据患者骨折稳定程度和手术与否而有所不同，可循序渐进制定。
FITT-VP 原则简要应用示例：
• 频率 (Frequency)：每周3-5次，以轻度到中度强度的锻炼为主。
• 强度 (Intensity)：根据疼痛、骨折愈合阶段与骨密度状况选择低冲击或中等强度训练。
• 时间 (Time)：每次15-30分钟，分段练习；初始时可设置较短时间，随着康复进展逐渐延长。
• 类型 (Type)：保护性负重训练、关节活动度练习、轻中度阻力训练为主，避免跳跃或其他高冲击动作。
• 运动进阶 (Progression)：随着骨折愈合及疼痛减轻，逐步增加运动强度和次数，严密监测症状变化。若出现不适或疼痛加重，应及时就医或调整计划。
在训练中，考虑到患者骨质疏松与潜在骨折风险，应避免无保护的剧烈运动，并在专业人员指导下逐步加强锻炼。任何明显疼痛或不适应当及时进行医学评估。
本报告为基于现有影像及临床资料作出的分析，仅供参考，不能替代面对面的临床诊断及专科医生的治疗意见。具体诊疗请结合患者实际情况并咨询专业医生。
双膦酸盐相关的股骨干应力性骨折
