一名14岁的女孩在从游乐场塔上坠落2米后因左踝关节肿胀且无法负重来到急诊科。此次坠落导致踝关节出现内翻/旋后性创伤，检查时发现胫骨远端存在明显压痛。
左踝常规X线检查显示，在前后（AP）和“mortise”位上，自外侧向内侧的一条斜形胫骨骨折，位于骺板远端，未见明显移位或关节内间隙（图1a）。然而，侧位片显示有一条细微的纵行骨折线，穿过后踝，并伴有关节积液及软组织肿胀（图1b）。
为评估骺板受累程度，后续进行了计算机断层扫描（CT），结果显示有三条不同的骨折线。第一条骨折线在胫骨远端外侧骨骺内沿近似矢状面方向延伸，并到达前方骺板，且存在关节内间隙（图2a）。冠状面显示第二条骨折线，从前方中央的骺板一直延伸至关节内侧（图2b）。最后，一条纵行骨折线将后踝与胫骨远端后方的踝关节分离（图2c）。
三平面踝关节骨折（也称为 Marmor–Lynn 骨折）是一种发生在胫骨远端的骨折，主要影响 12 至 15 岁的儿童，最常见的原因是运动或游乐场伤害 [1]。它是一种骨骺骨折，其骨折线存在于矢状面、冠状面和轴面。之所以出现这种三平面性质，是由于青少年早期胫骨远端生长板闭合的顺序所致：从 Kump’s bump 的前内侧开始，向内侧延伸，最终在靠近胫腓联合的外侧闭合（图 3）。在此期间，未愈合的生长板部分容易发生骨折，而已愈合的部分在创伤中则相对稳定。由于此时生长板仍在闭合过程中，这种骨折类型也被称为“过渡性骨折” [1–3].
复杂的三平面结构无法通过常规的正位和侧位 X 光片进行完整显示。这类骨折在正位片上类似于 Salter–Harris III 型骨折，而在侧位片上则类似于 Salter–Harris II 型骨折，从而难以准确评估移位程度。进一步的评估、诊断以及术前规划需要使用 CT [1,2,4,5].
当关节内移位仅限于 2mm 时，可以考虑使用石膏固定进行保守治疗。然而，如果移位超过此范围，则需要行切开复位内固定，可使用拉力螺钉（有时可经皮置入）或钢板内固定 [1,2]。因此，CT 成像对于术前规划至关重要。根据 Eismann 等人的一项研究显示，多达 41% 的病例在分析 CT 图像后，外科医生改变了他们原先的内固定策略 [5].
三平面踝关节骨折依旧给急诊医生、放射科医师和骨科医生带来挑战。青少年胫骨远端生长板受累的骨折需要谨慎评估，当存在不确定性时，必须通过 CT 成像进行进一步检查，以避免漏诊手术指征。现有文献强调，在几乎所有三平面骨折病例中使用多平面成像技术的重要性，因为这有助于提高诊断的准确性并优化术前决策 [2,4,5]。
已获得患者的书面知情同意用于发表。
胫骨远端外侧三平面骨折
从提供的X光与CT影像可见：(1) 左侧踝关节远端胫骨存在多平面骨折线，骨折线经过骨骺及部分生长板；(2) 在X线正侧位片上，骨折表现类似Salter–Harris Ⅲ型或Ⅱ型，但难以完整显示真正的骨折走行；(3) CT轴位及冠状面图像清晰显示了胫骨颈前后部及内外侧有多个骨折片，满足三维(矢状面、冠状面、轴面)骨折特征，即典型的“三平面(triplane)骨折”；(4) 距骨-胫骨关节面部分破坏，需注意潜在的关节面对位及对线情况。
基于患者年龄、外伤机制及影像学表现，可考虑以下诊断：
结合患者“踝关节旋后扭伤、高处坠落外伤史”、典型影像学“三平面”骨折征象，以及青春期生长板未完全闭合的特点，最可能的诊断为：
左踝关节三平面骨折(Triplane ankle fracture)。
康复过程中应循序渐进地恢复关节活动度与肌力。可参考FITT-VP（频率Frequency、强度Intensity、时间Time、类型Type、进阶Progression及体量Volume）原则，具体示例如下：
在整个康复过程中，应积极与骨科医生、康复治疗师沟通，以确保骨折愈合并监测关节活动度。若出现异常疼痛、关节肿胀或活动受限加重，应及时复查评估。
免责声明：本报告基于现有的影像学和病史信息进行分析，仅供参考，不能替代线下面诊或专业医生的意见。如有疑问或病情变化，请及时咨询专科医生。
胫骨远端外侧三平面骨折
