一名65岁的男性患者在一次道路交通事故（RTA）中受伤。他发生了后肩关节脱位，随后进行了复位。他的左肩依然有症状。检查显示，主动前屈和外展约为60度，外旋约为70度。为此安排了1.5T的MRI检查，之后在门诊对他进行了复诊评估。
相关发现包括累及小圆肌（图1）的去神经性水肿，四边孔（QLS）（图2和图3）外观正常，以及伴随骨髓水肿的反向Hill–Sachs病变（图4）。无骨折。无肩袖肌腱（RCT）撕裂或盂唇撕裂。
背景
QLS 由小圆肌、肱三头肌和肱骨颈构成 [1,2]。在 QLS 的后上方，腋神经分为后支和前支；后支进一步分支，支配小圆肌和三角肌后部 [3]。前支则支配三角肌前 2/3。后侧肩关节脱位会将肱骨头向后推移，可能对腋神经通往小圆肌的分支造成损伤 [4,5]。在急性期，这可能表现为肌肉失神经支配并导致肌肉水肿，而在慢性期则可能出现脂肪替代 [1]。
临床观点
尽管小圆肌失神经支配常与四边形间隙综合征（QSS）相关，它也可能与肩袖（RCT）撕裂、盂肱关节囊损伤及关节脱位有关 [5]。QSS 最初被描述为后肱骨回旋动脉和腋神经或其主要分支的受压 [6]。由于腋神经分支模式多样，可能仅出现小圆肌水肿而三角肌正常 [7]。因此，对特定解剖部位的病变进行评论，有助于临床医生了解神经受到刺激的程度（基于神经分支模式）和潜在原因，例如 QLS 内的肿物或后侧不稳导致的神经牵拉。
影像学观点
对于肩关节脱位后出现活动范围受限（RROM）和持续性疼痛的情况，应考虑是否存在盂唇和/或肩袖（RCT）撕裂 [5]。在本例患者中，主要症状是活动范围受限，而首要鉴别诊断是肩袖（RCT）撕裂。因此进行了非关节造影的 MRI。但结果显示小圆肌内弥漫性水肿——肩袖结构完整。
由于水肿均匀、弥漫且肌肉结构完整，故怀疑是神经损伤而非直接外伤；若为直接外伤，通常会出现局灶性水肿和肌肉结构破坏。肌肉水肿提示依据 Sunderland 和 Mackinnon 分级至少为 II 级神经损伤，即轴索断裂（axonotmesis）[8,9]。可以通过神经传导检查或高分辨率 MRI 神经成像来追踪神经分支，以确保神经连续性并排除更高等级的神经损伤 [8,9]。
结果
由于患者仍有机械性症状，他接受了后续的肩关节造影 MRI，结果显示水肿消退（图 5）。
要点 / 教学提示
肩关节后脱位导致的小圆肌去神经支配
根据提供的肩关节MRI图像及临床背景(后方肩关节脱位后症状持续)，可观察到以下主要特征：
基于上述影像学表现及患者外伤史，可能的诊断或鉴别诊断包括：
结合患者年龄、后方肩关节脱位的病史、现有影像学所示的小圆肌弥漫性高信号水肿、且肩袖结构完整，最可能的诊断是：
“腋神经分支至小圆肌的神经损伤(低度轴索断裂／axonotmesis)导致急性小圆肌肌纤维失神经营养性改变”。
若要进一步排除更高级别的神经损伤，可考虑行神经电生理检查或更高分辨率的神经MRI检查。
鉴于患者为肩关节后方脱位复位后，又出现疑似低度腋神经分支损伤，建议综合治疗与康复方案：
需注重肩关节活动范围和肌肉力量的逐步恢复，遵循个体化及循序渐进的原则：
特别注意：考虑患者年龄较大、骨质及肩关节稳定性可能较弱，早期应避免剧烈运动或过度牵拉；若出现明显疼痛或活动受限，应及时就医评估。
免责声明：本报告仅根据现有影像及提供信息进行分析，供临床参考使用，不能替代线下面诊或专业医生的意见。如有任何疑问或症状加重，请及时寻求专业医疗帮助。
肩关节后脱位导致的小圆肌去神经支配
