一名57岁的男性，右脚踝出现疼痛性软组织肿胀已持续数月。无急性创伤或既往恶性肿瘤史。
磁共振成像（MRI），包括注射钆后图像，以及超声检查均已完成。
MRI显示在距小腿关节（踝关节）后关节囊处有一个软组织肿块。该病灶稍显异质，在T1加权像（图1）上信号较低，在脂肪抑制T2加权像（图2）上为中等信号。梯度回波序列中未见明显磁敏感伪影（图3）。静脉注射钆对比剂后，病灶出现显著强化（图4）。同时可见踝关节积液，以及距骨和腓骨的轻度骨侵蚀和骨髓水肿。
超声检查证实存在软组织肿块，并显示外围功率多普勒信号增高（图5）。
进一步血液检测结果显示血清尿酸水平为9.1 mg/dL，超过6.0 mg/dL的最高参考范围[1]。
痛风是一种常见的关节炎，由于长期高尿酸血症导致单钠尿酸盐（MSU）结晶沉积在关节内而引起。它在发达国家影响1-2%的成年人，主要发生于中年和老年男性[2]。
急性痛风性关节炎最初累及下肢的单个关节，通常是第一跖趾关节。受累关节会出现红肿、发热、肿胀和压痛。未经治疗的痛风通常会在几天内自行缓解。后续发作常持续更久，累及多个关节，并扩散至上肢，尤其是肘部和手部[2]。
如果不进行治疗，急性痛风发作会发展为慢性痛风，其特征为慢性破坏性不对称多关节受累，并伴有轻度关节炎症和痛风石形成。痛风石由MSU结晶构成的软组织团块组成，周围有慢性单核细胞和巨细胞反应。它可能导致骨侵蚀及组织重塑。痛风石常见于耳周、鹰嘴突、跟腱、足趾、手指和膝关节[2]。
直到最近，确诊痛风仍需要在关节液或痛风石抽吸物中证实存在MSU结晶。然而，美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟于2015年发布的新痛风分类标准指出，当无法进行关节液或组织样本检查时，可通过临床、实验室及影像学结果的综合考量来支持痛风诊断。实验室检查包括血清尿酸水平> 6.0 mg/dL。影像学发现包括常规X线片上可见边界清晰的骨皮质侵蚀伴硬化边缘和悬挑样边缘，及/或在超声或双能量CT上发现MSU结晶沉积[1]。
磁共振成像（MRI）通常无需用于诊断痛风，而且通常缺乏特异性。MRI无法直接显示MSU结晶。痛风石在MRI上表现为在T1加权像上为不规则且有时呈结节状的低信号区域，在T2加权像上信号可变，并且在静脉注射造影剂后可出现不均匀的斑片状强化[3]。
在本例患者中，第一跖趾关节（Fig. 6）同时出现骨皮质侵蚀和痛风石形成，以及酗酒史，也进一步提示痛风的诊断。
主要的鉴别诊断是色素性结节病性滑膜炎（PVNS）。然而，患者的年龄以及在梯度回波序列上缺乏散在伪影，均使PVNS的诊断可能性降低[4]。另一个鉴别诊断是滑膜软骨瘤病，其在MRI上会出现典型的软骨样信号特征，包括在T2加权像上呈高信号[5]。
后侧距小腿关节痛风石性痛风
1. 右踝关节周围见软组织肿胀，MRI图像上可见局部软组织异常信号。
2. 病变表现为在T1加权像上信号较低、T2加权像信号不均匀的软组织结节（可见低或混杂信号），并在增强后出现不均匀强化迹象。
3. 在局部关节面附近可观察到骨皮质的局灶性侵蚀，伴随硬化边缘及“悬挑样”边缘改变，提示慢性侵蚀性过程。
4. 第一跖趾关节与踝周等处亦呈相似改变，提示既往或合并病变（图示）。
5. 结合患者病史，局部软组织肿物与骨质侵蚀形态符合痛风石（痛风结节）形成的特点。
综合患者病史、影像学所见（软组织结节信号特点、骨侵蚀特征等）、以及高尿酸血症和酒精滥用史等提示因素，最可能的诊断为痛风性关节炎（伴痛风石形成）。
若需进一步明确，可行关节液穿刺检测或痛风石穿刺/活检，寻找尿酸盐结晶以确定诊断。
1. 药物治疗
・急性期可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或秋水仙碱缓解症状；
・慢性期可根据血尿酸水平，考虑应用别嘌醇或非布司他等降尿酸药物，并注意监测肝肾功能；
・如关节反复发作或有巨大痛风石影响关节功能，可考虑外科干预（如清除痛风石或关节镜下清理）。
2. 生活方式管理
・控制体重、限制酒精摄入、减少高嘌呤饮食，保证充足饮水；
・定期检测血尿酸水平，预防复发。
3. 康复与运动处方（FITT-VP）
・频度（Frequency）：建议每周进行3-5次轻至中等强度的运动；
・强度（Intensity）：急性发作缓解后，先从关节周围肌肉等长训练和关节活动范围训练开始，逐步增加阻力/月仅10-20%强度递增；
・时间（Time）：单次运动可从10-15分钟开始，逐渐增加至30分钟或以上，视耐受情况而定；
・方式（Type）：以低冲击运动为主，如游泳、骑行、下肢关节轻度负重训练；急性期避免过度负重或剧烈活动；
・进阶（Progression）：待关节疼痛与炎症明显好转后，可循序渐进增加运动量与负重，确保逐步提高关节稳定性及肌肉力量；
・注意事项（Precautions）：如出现关节肿胀或明显疼痛，应减量或停止运动，必要时及时就医。
4. 个体化训练示例
・第1-2周：主要进行踝关节小范围活动练习（背伸和跖屈），每次8-10次，每日2-3组。
・第3-4周：在关节活动度改善基础上，增加弹力带辅助的下肢肌力训练（如踝背伸抗阻），每次10-15次，每日2-3组。
・长期适应期：如功能稳定，可加入轻量有氧运动（如平地走或室内自行车），控制在中等强度，持续20-30分钟。
本报告为基于患者现有病史及影像学表现所做的参考性分析，并不能替代线下面诊或专业医生的治疗意见。若有任何疑问或病情变化，需及时咨询专科医生并进行进一步检查。
后侧距小腿关节痛风石性痛风
