一名69岁女性，患有脊柱侧弯和骨质疏松，长期服用伊班膦酸，右大腿疼痛已持续数月。行走时“脚突然不听使唤”，听到一声响随后摔倒在左侧。检查发现右大腿上端出现严重畸形。
右股骨 (AP) X 线显示股骨近端干骺部存在横行“粉笔样”骨折，远端骨折块向外侧移位，伴有缩短、轻微重叠、内翻畸形及内旋。
左股骨 (AP) X 线最初读片报告无异常。然而，后续影像学检查和对第一张 X 线片的重新审视显示，股骨外侧干骺部存在无移位的发丝样皮质骨折，并伴有皮质增厚。
A. 背景：
双膦酸盐用于预防患有骨质疏松症患者的髋部和椎体骨折，但在极少数情况下可能会反常性地导致股骨不典型骨折（AFF）。骨质疏松症的“典型”股骨骨折发生在较弱的股骨颈或粗隆间部位；而“不典型”股骨骨折则发生在更坚固的骨质部位，如转子下区域或股骨干[1]。2013年的一项荟萃分析发现，使用双膦酸盐与AFF风险增加有关，但这种并发症仍较为罕见，还需要更多研究[2]。美国食品药品监督管理局（FDA）建议双膦酸盐的使用时间不应超过3-5年，但对于治疗持续时间的讨论仍存在较大争议[1]。
B. 临床视角：
该患者出现了双侧AFF，但最初忽视了左侧病变的X线报告。右股骨骨折较明显，尤其是在结合临床表现的情况下。左股骨骨折相对隐匿，最明显的征象是骨痂形成。
C. 影像视角：
美国骨与矿物研究学会（American Society of Bone and Mineral Research）已经建立了AFF的诊断特征以帮助识别。对于所有AFF，“骨折部位应位于股骨干，从小转子远端至股骨髁上膨大近端的范围。”此外，需要满足以下五项主要特征中的四项：
主要特征总结（参见ASBMR文章[3]了解全部主要与次要特征）：
– 轻微或无明显外伤时发生的跌倒
– 由外侧皮质开始的横向骨折
– 完全骨折累及两侧骨皮质或仅累及外侧皮质的不完全骨折
– 不粉碎或仅有最小程度的粉碎
– 骨折部位局部骨膜/骨内膜增厚
D. 结局：
患者的骨折通过切开复位内固定并置入双侧髓内钉进行治疗。随后停用了伊班膦酸钠。
E. 关键提示：
对于使用双膦酸盐导致疑似AFF的股骨骨折患者，应获取对侧股骨的X线片，以观察是否存在细微骨折、骨痂形成或其他关键特征。AFF是一种“骨质不良性骨折”，是由于正常应力作用在结构异常的骨上而发生，因此全身性双膦酸盐治疗可能会导致双侧股骨同时受累。对侧股骨上若存在可疑AFF的隐匿放射学表现，则需要即刻手术固定，以防骨折进展。此外，需停用双膦酸盐治疗。
如有疑问，可进行核医学骨扫描以识别愈合过程中的“热点”；也可行MRI以观察水肿情况。
双侧双膦酸盐诱发的非典型股骨骨折
在所提供的右侧股骨X光片上可见近股骨干（股骨转子下方至干骺端）横断样骨折征象，骨折线呈相对水平走行，且局部存在明显骨折移位。周围软组织肿胀并可见内固定或复位迹象。左侧股骨片中可见局部骨皮质增厚及骨痂形成，提示先前或进行性的小范围骨折反应，虽未见明显恃高位骨折移位，但可疑有隐匿性或不完全性骨折的表现。
结合患者长期接受双膦酸盐治疗的病史，双侧股骨均呈现不典型骨折的特征性表现：在相对坚固的骨干部位出现横断或短斜形骨折，且部分区域可见骨外膜反应（骨痂）。
结合患者高龄、双膦酸盐长期使用、双侧股骨干部位明显及隐匿性骨折征象，最终诊断倾向于双侧不典型股骨骨折（AFF）。
治疗策略：
康复与运动处方建议（FITT-VP原则）：
在整个康复过程中，需要密切监测患者的疼痛、肢体功能以及骨折愈合情况；若出现疼痛加剧或影像学进展异常，应及时复诊并调整方案。
本报告为基于现有病史及影像学资料的参考性分析，不可替代线下的面对面诊断或专业医生的治疗建议。具体诊疗方案应由临床专科医生结合患者整体情况综合制定。
双侧双膦酸盐诱发的非典型股骨骨折
