一名62岁女性，没有明显的既往病史，因左侧锁骨上方出现一个大型、无痛性肿块就诊。该肿块在5周内逐渐增大，体格检查时质地坚硬，似乎与深部平面固定。随后进行了超声检查。
超声显示在左锁骨上窝区有一个界限清晰、卵圆形的肿块，大小为42 x 30 x 34毫米。该肿块主要呈低回声，局部可见高回声区域，病灶内部可见多普勒信号（图1）。
随后患者接受了头颈、胸部及腹部的CT扫描以完成检查。CT未见全身淋巴结肿大或可疑原发肿瘤的其他块状病变。CT上该肿块表现为均匀密度，与正常肌肉密度相似，未见邻近结构受侵（图2）。
在MRI上，该肿块在T1WI上与肌肉信号等信号，T2WI上较肌肉略高信号，未见脂肪、含铁血黄素或钙化成分（图3）。对比增强后可见明显强化，并在DWI上表现为受限弥散（图4, 5）。该病灶位于锁骨下动脉之前，与其下方的臂丛神经接触。
患者接受了超声引导下穿刺活检，结果显示弥漫性大B细胞淋巴瘤（图6）。
锁骨上区软组织肿块往往缺乏特异性，给影像诊断带来挑战。需要结合肿瘤所在位置、对邻近结构的浸润情况以及放射学特征，采取系统化的诊断方法。
在本病例中，我们的鉴别诊断包括外周神经鞘瘤（PNSTs）、淋巴结肿大、滑膜肉瘤、结节性筋膜炎以及纤维孤立性肿瘤。
由于臂丛神经的走行，其中一个主要的鉴别诊断是PNSTs，尤其是某些PNSTs在临床上缺乏明显症状 [1]。该肿块具有细长形态、明确的边界，与神经直接相关，同时其在超声/CT/MRI上的影像学特征与良性PNST相符。然而，一些与神经鞘瘤相关的常见征象（如“脂肪分裂征”或“靶征”）并未出现 [1]。
下一个建议的诊断是一个大型锁骨上淋巴结，因为大型淋巴结是颈部肿块最常见的原因之一。在PET上，明显受限的弥散及高FDG摄取支持恶性淋巴结的诊断 [2]。弥漫性大B细胞淋巴瘤是头颈部最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，通常表现为一个迅速增大的单个结节或结节外肿块 [2]。
在软组织肿块的诊断中，需要特别留意的影像学特征包括：血管性肿瘤是否存在钙化、脂肪肉瘤是否含有宏观脂肪、出血性肿块是否存在含铁血黄素沉积，以及T2序列中的低信号强度（可能提示成熟纤维组织）[3]。
软组织肉瘤的影像学特征通常缺乏特异性：在T1序列上信号较低、在T2序列上信号较高，并且注射对比剂后会明显增强 [3]。由于该肿块的边界平滑，滑膜肉瘤是最具提示性的亚型。
临床病史中一个快速生长、边界清楚的软组织肿块且位于深层皮下组织，这是结节性筋膜炎的典型特征。尽管它是一种良性病变，但因其病理和临床表现与肉瘤相似，结节性筋膜炎常被误诊为肉瘤 [4]。
孤立性纤维肿瘤也可列入考虑范围，因为与我们的病例类似，它通常表现为界限清楚、实体且分叶状的肿块。然而，这是一种非常罕见的病变，锁骨上区仅有少数病例被报道，并且通常具有缓慢生长的病史 [5]。
当影像学特征无特异性时，由于不同疾病的治疗方案差异很大，必须通过活检来排除恶性肿瘤。
已获得患者书面知情同意用于发表。
弥漫性大B细胞淋巴瘤
根据超声、CT 及 MRI 显示，患者左侧锁骨上窝可见一枚较大的软组织病变，形态近圆形或椭圆形，边界相对清晰。超声多普勒示病灶内部血流信号较丰富。CT 平扫可见该病变密度与软组织相仿，增强扫描后可见中等强化。MRI 横断面 T1WI 呈低至中等信号，T2WI 呈相对高信号，增强后可见明显强化，但尚无明显脂肪成分或钙化信号。病变似有局部包膜或界面，但与周围软组织平面分界并不完全明朗，可见与邻近结构紧密毗邻或轻度推压。未见明显骨质破坏和肌肉骨骼异常。
结合本例患者的快速生长、弥散受限信号，以及 PET-CT 所示的高代谢摄取等特征，恶性淋巴瘤被高度怀疑。随后活检和病理学检测对诊断起到关键作用。
经活检及病理免疫组化检测，证实为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）。该疾病常表现为快速生长的单个淋巴结肿块或累及其他区域，具有较高的侵袭性，但通过标准化治疗方案常可实现较好的预后。
（1）治疗策略：
弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的标准治疗通常为免疫化疗方案（如 R-CHOP），具体用药及周期需根据患者的分期、全身情况等因素个体化制定。对于特定分期或对治疗反应欠佳者，可考虑放疗或造血干细胞移植等。
若肿瘤体积过大、出现局部并发症或威胁重要结构时，可考虑在化疗前后配合局部放疗或减瘤手术（较少见）。具体方案需多学科团队（MDT）共同评估。
（2）康复及运动处方：
在化疗或放疗过程中，患者常会出现体能下降、乏力等症状。合理的康复训练可帮助患者维持和提高身体机能，增强对治疗的耐受性。康复运动应强调个体化、循序渐进以及安全性。以下为示例方案：
在淋巴瘤化疗期间，应注意免疫抑制状态下的防护，避免人员密集场所，保持营养均衡，并及时监测血常规变化。若出现严重疲劳、感染或疼痛，应及时暂停或调整训练，并与主治医师或康复治疗师沟通。
本报告为基于当前提供的病例信息和影像资料所做的参考性分析，不可替代线下面诊或专业医生的意见。具体诊治方案仍需结合患者的真实病情，由专科医师综合评估后制定。
弥漫性大B细胞淋巴瘤
