一名63岁女性在接受双膦酸盐治疗期间，双侧股骨头无血管性坏死已持续一年半，并诉左髋部非创伤性疼痛。疼痛已持续数月，导致患者无法工作。患者还患有6年病史的血清阴性关节炎。
患者接受了平片检查（图1），报告显示两侧股骨头缺血性坏死未见变化，随后进行磁共振成像（MRI）以明确症状。两周后进行的MRI检查（图2-3）显示，一条近乎垂直的骨折线穿过左侧股骨颈及近端干，并仅出现少量骨髓水肿，提示该骨折并非新近发生。股骨皮质在多处中断，包括颈外侧和近端干。在左侧股骨头缺血性坏死中也可见软骨下塌陷（根据Ficat和Arlet的缺血性髋关节坏死分期为第3期），这可能导致了患者的症状。右侧股骨头无软骨下塌陷（根据Ficat和Arlet的缺血性髋关节坏死分期为第2期）。
背景：双膦酸盐通过抑制破骨细胞活性来减少骨转换，可用于预防早期股骨头缺血性坏死中的股骨头下塌陷。
临床视角：然而，长期使用双膦酸盐可能导致骨微损伤的累积，并引发并发症，例如非典型股骨骨折。根据美国骨与矿物研究学会的定义，这种骨折是在粗隆下区域和股骨干发生的因低能量创伤所致的横行骨折[1]。极少数情况下，在长期使用双膦酸盐但无相关外伤的患者中，也可见股骨颈的纵向骨折[2, 3]。在我们的病例中，使用双膦酸盐治疗一年半之内，出现了近乎垂直的股骨颈及近端股骨干骨折。
成像视角：诊断需要影像学检查。与双膦酸盐相关的纵向股骨颈骨折线始于外侧皮质（因该处是张力侧），随后向远端延伸[2, 3]。在我们的病例中，骨折是完全性骨折，因为近端股骨干的皮质也已中断。
结局：当采用内固定治疗时，与双膦酸盐相关的股骨颈骨折具有较高的延迟愈合和不愈合风险，因为双膦酸盐会抑制骨愈合[3]。因此，考虑到本例中同时存在左侧股骨头软骨下塌陷，关节成形术可能是一种值得考虑的治疗方案。在本例患者中，已停止了双膦酸盐治疗，使用拐杖辅助行走并转诊至骨科医生。
要点提示：对接受保守双膦酸盐治疗的早期股骨头缺血性坏死患者，如出现无创伤性疼痛，临床医生应警惕此种情况。
本病例的书面患者知情同意由编委会免除。患者资料可能已作修改以确保匿名。
双膦酸盐治疗后股骨近端不足性竖直骨折
1. 从骨盆正位X线片可见双侧股骨头结构改变，左侧股骨头可见亚骨折或塌陷征象，提示股骨头可能存在缺血性坏死的进展。
2. 在左侧股骨颈部位，可见近乎纵行走向的细线样影，延伸至近端股骨干外侧皮质，符合潜在“非典型性”骨折的表现。
3. MRI图像（冠状位）进一步显示左侧股骨头内有低/混杂信号区，符合缺血性坏死的表现；同时在股骨颈可见线状高信号或低信号改变，提示存在纵行骨折线，部分区域信号中断，符合已形成的完整骨折。
4. 左侧股骨头局部软骨下塌陷，周围软组织未见明显异常肿胀或占位性病变；右侧髋关节相对信号变化较少，但既往也有股骨头缺血性坏死病史。
在上述鉴别中，与现有影像和病史最契合的是：缺血性坏死基础上合并双膦酸盐相关的非典型性骨折（尤其是左股骨颈纵行骨折）。
综合患者的年龄（63岁）、症状（左髋关节无明显外伤因素却持续疼痛）、既往病史（双侧股骨头缺血性坏死、长期双膦酸盐治疗以及6年血清阴性关节炎病史）和影像学表现（股骨颈近乎纵向骨折线，伴随左侧股骨头塌陷），最可能的诊断为：
“在股骨头缺血性坏死的基础上合并双膦酸盐相关的左侧股骨颈非典型性骨折。”
1. 药物与其他保守治疗：
• 评估是否需要暂停或替换双膦酸盐治疗，以避免进一步骨折风险及影响骨愈合能力。
• 必要时可考虑补充适量维生素D和钙剂，改善骨质状况。
• 若患者有疼痛或炎症，可在医生指导下使用NSAIDs或适当镇痛药物。
2. 手术干预：
• 对于因“非典型性”股骨颈骨折且伴随股骨头塌陷的患者，可考虑人工关节置换术。
• 如果病变尚未出现明显塌陷或患者条件尚不适合置换，可评估内固定的适宜性，但需充分考虑愈合延迟或不愈合的风险。
3. 康复与运动处方：
(1) 早期（术前或非手术保守期）
• 使用双拐或助行器以减轻患肢负重；视疼痛程度和骨折稳定性，可进行部分负重或限制负重。
• 进行低强度、短时间的关节活动度训练，如在床上做主动或被动髋关节屈伸练习，以减少关节僵硬。
(2) 中期（术后初始康复阶段或骨折稳定后）
• 逐渐增加负重比例。若做了关节置换术，遵循外科医嘱，循序渐进地进行髋关节活动度和肌力训练。
• 可进行缓和的关节周围肌肉等长、等张训练，加强髂腰肌、股四头肌等，加强对髋关节的支撑和稳定。
(3) 后期（功能巩固与日常活动恢复阶段）
• 在疼痛缓解且骨愈合足够稳定的情况下，逐步增加运动强度，如在医师或治疗师指导下进行水中慢走、骑车等关节冲击力较小的运动。
• 根据FITT-VP原则（频率、强度、时间、类型、进阶与个体化），每周3-5次，强度从低到中等，每次20-30分钟，根据耐受和康复情况逐渐增加。
• 监测髋关节疼痛和功能，防止过度活动导致二次损伤。
注：上述康复方案需结合患者心肺功能、骨质情况进行个体化设定。在任何训练中如出现剧烈疼痛或不适，应暂停并及时就诊。
免责声明：此报告仅供医学参考，不能替代线下面诊或专业医生的意见。如有疑问或病情变化，应及时咨询专科医生。
双膦酸盐治疗后股骨近端不足性竖直骨折
