一名58岁男性在左手第五指近节指骨的掌侧出现一个已持续6个月并缓慢进展的结节。
结节位于左手指近侧指间关节的掌侧，接触屈肌腱浅层。在侧位X线片（图1）上，可见非特异性软组织肿胀，未见钙化。纵向超声图像（图2）显示病灶呈低回声，周边可见多普勒信号。在T1加权像（T1-WI）上，病灶与肌肉组织等信号（图3）。在脂肪抑制T1加权像（图4）中，结节信号不均匀。在T2加权像（T2-WI）上，病灶信号不均匀，内部可见中等及高信号区（图5）。在脂肪抑制T2加权像（图6）中，主要呈高信号。在T2*序列（图7）上，未见明显的伪影。 静脉注射钆对比剂后，可见显著且主要位于周边的对比增强（图8）。
切除标本显示一个白色结节，与痛风石（图 9）相符。既往史包括 8 年前双侧第一跖趾关节的急性痛风，曾使用秋水仙碱治疗。他的尿酸水平略有升高。
痛风石通常是对中心的尿酸钠晶体所产生的慢性肉芽肿性炎症反应，其周围由细胞和纤维血管带包绕。通常，它们在最初的急性痛风关节炎多年后出现，并伴随长期的高尿酸血症 [1]。也有文献报道了痛风石可新发出现 [1]。
在宏观观察下，软组织痛风石呈白色结节。典型部位包括第一跖趾关节、鹰嘴、髌骨、跟腱、耳朵，以及手指远端指骨的掌侧 [1,2]。晚期病例中，手和腕关节也常受累，最常见累及指间关节 [2]。
在常规 X 线检查中，痛风石通常表现为中等至高密度。在无肾功能不全的患者中，可出现钙化。若存在相邻骨质受侵，常呈关节周围分布，边界清晰，边缘外翻，并与骨的长轴平行。关节面受累是后期表现 [3]。在超声检查中，痛风石呈不均匀的低回声，周边多普勒信号增强 [2]。超声还可显示与邻近肌腱的关系及骨质受压糜烂 [2,4]。在 MRI 中，痛风石无特异性表现。在 T1 加权像上信号多为低至中等强度；在 T2 加权像上信号可变，通常呈不均匀的低至中等强度，并有显著增强 [5]。双能 CT 可用于检测尿酸盐晶体，该技术敏感性较高，但近期研究显示其在腕关节病变中假阳性率可达 30%，在急性痛风中的价值有限 [6,7]。指屈肌腱痛风石的鉴别诊断包括腱巨细胞瘤，其在 T2* 序列中因肿瘤内含铁血黄素沉积而出现开花伪影 [8]。滑膜肉瘤主要位于关节旁，含有出血灶，在 T1 加权像上显示高信号 [9]。黑色素瘤也应纳入鉴别诊断。肌腱纤维瘤也常见于手和足 [10]。
对于屈肌腱的结节性病变，需要将痛风石纳入鉴别诊断。结合影像学与临床病史是诊断的关键。
痛风石
根据提供的X线与超声、MRI等检查图像，可以观察到以下主要特征：
1. 位置与形态：病变位于左手第五指近侧指骨掌侧（屈肌腱区域）附近，可见局部软组织隆起或结节样改变。
2. X线表现：局部可见软组织密度增高影，密度中等至偏高，部分患者可见钙化趋势或骨质浅表侵蚀。无明显骨折征象，骨小梁结构总体完整。
3. 超声表现：呈异质性低回声区，周边可见较丰富的多普勒血流信号提示炎性或血管增生反应。
4. MRI表现：该结节在T1加权像上信号以低至中等强度为主，T2加权像信号可表现出异质性、低至中等信号，增强扫描后呈明显强化。与周围屈肌腱和软组织存在一定压迫或邻近接触，可见局部软组织改变。
综合患者的年龄、慢性逐渐增大的结节以及影像表现，可考虑以下鉴别诊断：
1. 痛风结节（痛风石）：患者有既往痛风病史，尿酸水平升高，结节呈慢性进展，可有钙化或骨侵蚀特点，影像上常见软组织高密度或低信号区并环形增强，结合病理学可确诊。
2. 腱鞘巨细胞瘤：常见于手指屈肌腱部位，MRI上可见T2*序列的“开花样”伪影（blooming artifact），但患者一般无痛风史。
3. 滑膜肉瘤：极少见，往往存在出血性成分，T1像高信号等。与临床恶性征象及进一步病理检查可区分。
4. 肌腱纤维瘤：可出现在手足部位，但多无明显痛风或代谢异常背景。
5. 黑色素瘤：极其罕见，通常在颗粒层或皮肤表现更明显，需要结合皮肤检查及病理确诊。
考虑患者58岁，男性，有明确慢性痛风史，既往血尿酸水平偏高，且影像与病理显示结节中有痛风石特征性“白垩样”病灶。综合所有信息，最可能的诊断是“痛风结节（痛风石）”。
病理切除标本亦显示中心部分的尿酸盐结晶及标志性的慢性肉芽肿性炎症包绕，可进一步证实此结论。
1. 治疗策略：
（1）药物治疗：
• 调整尿酸水平的药物，如别嘌醇、非布司他或苯溴马隆等，结合适度的利尿剂或碱化疗法，以降低血尿酸。
• 消炎镇痛药物：必要时服用秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs），控制急性炎症。
（2）手术治疗：
• 针对局部明显影响手指功能或有明显压迫、活动受限者，可考虑手术切除痛风结节，以缓解症状、预防局部组织破坏。
• 手术后应配合实验室监测血尿酸水平，并结合内科调控。
（3）综合管理：
• 调整饮食结构，减少高嘌呤食物摄入，增加水分摄入，戒酒等生活方式干预。
2. 康复/运动处方建议（FITT-VP原理）：
• F（Frequency，频率）：术后或急性期稳定后，每周进行3～5次专门的手部功能锻炼，以恢复或维持关节灵活度和屈肌腱滑动。
• I（Intensity，强度）：根据手指疼痛、肿胀程度，初期可采用轻度（约1-3磅握力或轻阻力橡皮圈）练习，确保关节活动范围大致在“无痛到轻度不适”之间。
• T（Time，时间）：每次锻炼持续15-20分钟即可，分段进行（例如每次5-7分钟，休息后再进行）。
• T（Type，方式）：以主动关节活动练习、手指抓握及伸直训练、使用软球或小型握力器做轻度握力训练；避免剧烈或突然的指关节大力牵拉。
• V（Volume，总量）：可逐步增加握力器阻力或练习次数，每周递增约10-20%，视患者耐受度及康复进度而定。
• P（Progression，进阶）：在疼痛和水肿明显改善后，可逐渐增加阻力、延长锻炼时间，进阶到中等强度握力或弹力带训练。
特别注意：若出现局部再次肿胀、明显疼痛或关节炎症，应及时减少训练量并进行复诊，以排除复发或并发症。针对痛风患者，应密切关注血压、血尿酸变化及肾功能，适时进行调整。
本报告为基于当前提供的病史与影像信息所做的参考性分析，不能替代线下面诊或专业医生当面检查的意见。实际诊断与治疗应结合具体临床情况及进一步检查结果进行综合判断。
痛风石
