一名 50 岁的绝经后女性在一次轻微的摔倒后，因无法承重右腿而来到骨科就诊。她既往病史中有一处持续 20 年的颈部肿胀，一直使用当地的阿育吠陀药物进行治疗。除此之外，她的内科、妇科和外科病史均无特殊。
右侧大腿X线片显示在粗隆下区域存在溶骨性病变，伴有移位的病理性骨折。邻近软组织中可见骨碎片。骨骼的矿化程度与患者的年龄及性别相符 [图 1a]。
胸部筛查X线片显示一处软组织密度病变，压迫并使气管向右侧移位。双侧肺野及心脏影像未见明显异常 [图 1b]。
为明确原发病变并进行转移评估，对胸部及腹部行对比增强CT检查，结果显示一处不均匀强化的肿块，完全取代了甲状腺的双侧叶，并有少数块状钙化，推移食管和气管至右侧，局部紧贴左侧CCA（颈总动脉）及头臂静脉并造成其管腔受压。未见明显淋巴结肿大。肺脏切面在慢性感染性改变的背景下可见少量随机分布的软组织结节。骨盆的下段也显示病理性骨折并伴有软组织改变 [图 2]。
背景
乳头状甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，其次是滤泡状癌。两者之间的一个主要差异在于后者具有更高的经血行播散率 [1]。在一名因病理性骨折就诊的女性患者中，乳腺癌在鉴别诊断中居首位，其次是甲状腺恶性肿瘤 [2]。
临床观点
分化型甲状腺癌最常见的临床表现是甲状腺肿块，但在 38-62% 的病例中可表现为病理性骨折 [3,4]。轴骨骼更常见是骨转移的部位，而单发的附肢骨骼转移较为罕见。出现病理性骨折时，应进行影像学检查以确定原发病灶并评估转移。考虑到我们患者的年龄和性别，乳腺和甲状腺恶性肿瘤是主要的鉴别诊断，需通过临床检查及影像学检查进行评估。
影像学观点
了解病理性骨折的影像学特征对于提示临床医生进行正确的诊断方向并加速已有晚期恶性肿瘤的诊断过程至关重要。影像上可见溶骨性病变、水平方向的骨折线，以及在横断面成像中骨皮质断裂处出现的强化软组织，这些都是提示转移性病理性骨折的关键特征。
诊断依赖于对病变进行活检，可在固定手术过程中或在影像引导下进行活检。
在本例中，影像显示甲状腺病灶呈侵袭性特点，而乳腺并无肿块证据，因此影像学诊断将甲状腺视为可能的原发病灶。随后通过骨折部位的骨活检和甲状腺病灶的细针穿刺（FNAC）证实了这一诊断。
结果
患者接受了放射治疗，结合病理性骨折的手术固定及同时使用双膦酸盐治疗。
总结/教学要点
警惕病理性骨折的特征至关重要，同时对最常见转移至骨骼的潜在原发病灶保持关注，以便及时开始正确方向的全面筛查并尽早明确诊断，从而进行早期干预和治疗。
已获得患者的书面知情同意用于发表
甲状腺滤泡癌以病理性骨折为表现
在右侧股骨近端平片（见所附X线影像）可见明显透亮区，边界不规则，提示溶骨性病变。可见一条近乎水平的骨折线（路径横跨病变区），周围软组织影也呈增厚改变，符合病理性骨折的形态学特征。骨盆与对侧股骨相对正常，仅有轻度退变性改变。
胸部正位X线可见颈部气管旁区增宽阴影，CT检查（颈胸部层面）进一步显示甲状腺右侧叶可见占位性病变，边界不清，并且局部可见不均匀强化；纵向延伸至颈部和上纵隔区域。肺部重建图像提示多发小结节影，部分呈圆形透亮区，考虑转移病灶的可能性高。结合患者长期存在的甲状腺肿大临床病史，此处甲状腺病变具有恶性征象。
1. 乳腺癌骨转移：在绝经后女性出现骨质破坏伴病理性骨折时，乳腺癌是常见的考虑因素之一。但检查未示乳腺占位病变或腋窝淋巴结明显转移征象，故相对可能性下降。
2. 甲状腺癌骨转移：患者有20年颈部肿物病史，影像提示甲状腺局部有占位并伴肺及骨转移征象。甲状腺癌，尤其是滤泡或乳头状癌，在晚期可出现远处骨和肺转移，是高度可疑的诊断。
3. 其他恶性肿瘤骨转移：包括肺癌、肾癌等，但从现有的影像和临床信息看，与甲状腺病变更具相关性，且本例胸部CT主要示肺内多发转移灶，原发灶最可能位于甲状腺。
综合患者的长期甲状腺增大病史、骨骼影像上具有病理性骨折表现、颈胸部影像提示甲状腺病灶及骨、肺多处转移的征象，再结合后续病理穿刺（骨病灶活检和甲状腺细针穿刺细胞学检查）结果，可确立为“甲状腺乳头状癌伴多处骨转移”可能性最大。
• 手术和局部固定：由于患者出现病理性骨折，可考虑在放疗或（如条件允许）放射性核素治疗前进行骨折内固定以稳定骨骼结构，减少疼痛并改善活动能力。 • 全身治疗：对于甲状腺癌骨转移患者，可考虑手术切除或部分切除甲状腺肿物（具体取决于病变范围和患者状态），并联合放射性碘治疗或外放射治疗。结合应用双膦酸盐或破骨细胞抑制剂可延缓骨破坏并减轻骨痛。 • 放射治疗：局部放疗对控制病灶、减轻疼痛、促进骨折愈合或稳定亦有作用。 • 药物治疗：在内分泌功能评估后，根据患者具体病理类型及分化程度，可考虑酌情使用靶向治疗或TSH抑制疗法。
在明确骨折已经得到内固定或基本稳定后，应开展个体化的康复训练：
整个康复过程要动态评估患者的疼痛、骨折愈合情况及肿瘤治疗反应。若出现明显不适或病情变化，应及时与专科医生沟通调整方案。
本报告基于现有影像学及临床资料进行分析，旨在提供医学参考意见，不能替代线下面诊或专业医师的诊疗建议。对于任何诊断或治疗调整，请咨询相关领域的专业医生以获得更准确的个体化指导。
甲状腺滤泡癌以病理性骨折为表现
