一名4岁半男孩因创伤性疼痛、肿胀及无法活动左前臂和肘部而前来急诊科就诊。父母报告孩子摔倒时左上肢受伤。检查发现左前臂中段及肘周触痛，主动和被动活动均受限。神经血管情况无异常。未发现其他骨骼方面的问题。
左前臂的前后位X线片显示尺骨中段存在螺旋形顶点偏外的骨折，并伴有桡骨头/干骺端的前方脱位。尚不确定桡骨近端骺/头在影像上是否能清晰显现（图1）。 肘关节的正侧位影像显示桡骨头/干骺端向前脱位。术中肘关节的正侧位影像证实桡骨近端骺/头处于其解剖学位置，并使脱位的桡骨干骺端得以复位（图2a,b）。进一步的术中及术后早期肘关节影像显示，尺骨骨折的复位与愈合情况良好，同时前方脱位的桡骨近端干骺端也获得了解剖学复位。简而言之，桡骨近端骺/头最初一直与肱骨小头保持正常的关节关系，而桡骨近端干骺端是通过骺板线发生脱位，即跨骺板脱位，并非典型关节脱位（图3,4）。桡骨近端骺骨化的形态学演变如图5所示。
Monteggia骨折-脱位或病变被描述为桡骨头的脱位（通常通过桡骨小头关节）伴随尺骨骨折。桡骨头脱位的方向通常与骨折成角的方向一致。通常，及时且正确地处理的急性Monteggia病变可通过闭合复位获得满意效果[1]。虽然儿童中的急性Monteggia病变并不常见，但误诊和由此导致的错误处理并不少见，可能导致更长的治疗周期和长期后遗症[2-4]。
大量文献报道了儿童中对忽视/慢性Monteggia病变的处理，表明在急性期对普通X线片的解读存在问题[2-5]。这主要归因于肘部周围骺核出现的时间和顺序存在差异，一些正常的解剖变异会模拟病理性病变[6, 7]，以及儿童肘部常常伴有其他相关的骨折[8-10]。此外，出现了不完全符合典型Monteggia病变描述但在大体上与其相似的Monteggia变异或等效病变，也增加了对X线片判读的难度[8-10-13]。
本报告提供的关键信息如下。最初的前臂侧位X线片并未拍摄到肘部（图1b）。仅依赖于质量欠佳的前臂X线片且/或未能获取以肘部为中心的X线片，会错过Monteggia病变。近端桡骨的脱位通过近端桡骨骺线，而不是典型Monteggia病变中所见的桡骨小头关节。近端桡骨骺出现的早期放射学征象通常在4岁左右出现。在本案例中，未能识别近端桡骨骺的微小骨化核，可能导致将其误判为关节内嵌插的骨折碎片或X线伪影。对X线片的这种误读可能最终导致不必要的检查和治疗。
教学要点
在小儿肘关节创伤中，应始终考虑相关骨折（例如本报告中的桡骨颈骨折）。
非典型经骺线前孟氏骨折脱位或孟氏变异
1. 前臂X线可见尺骨中段骨折线，局部有移位，骨折断端对位对线欠佳。
2. 在近肘部位（尤其是在桡骨近端），可见不正常的放射线走向并提示桡骨近端存在骨骺或干骺端损伤；鉴于患儿年龄较小，桡骨小头的骨化中心尚不完全显影，需特别警惕可能存在的桡骨头半脱位或经骨骺线的离断。
3. 局部软组织肿胀，骨折附近软组织阴影增大，但未见明显神经血管卡压征象。
4. 在肘关节正侧位片上，肘关节的桡骨头与肱骨小头解剖对位关系异常，提示以“Monteggia”样复合损伤（尺骨骨折+桡骨头脱位或类似变异）为主要考虑。
5. 进一步观察可见桡骨近端局部骨皮质不连续，疑似合并桡骨颈或上尺桡关节处骨折/裂纹。
综合患儿年龄、创伤机制、影像特征以及骨骺发育情况，最可能的诊断为： “急性Monteggia变异型骨折（尺骨骨折合并桡骨近端骨折/脱位）”，即尺骨骨折与桡骨近端的骨骺或颈部骨折（可能存在不典型或变异的桡骨头半脱位）。
1. 治疗策略：
(1) 闭合复位与固定：对尺骨骨折行手法闭合复位并维持长度及对线，可结合小夹板或符合儿童特点的支具/石膏固定；对于桡骨头或颈部骨折/错位，应同时配合闭合复位，若稳定固定可行小夹板或石膏托制动。
(2) 手术治疗：若闭合复位难以达到满意对位，或桡骨近端合并严重骨骺损伤者，可考虑行经皮克氏针固定或有限内固定，以避免骨骺损害及长远畸形愈合。
(3) 影像随访：定期复查X线以评估骨折对线、对位及骨骺发育情况。若发现再移位应尽早处理。
2. 康复/运动处方：
(1) 早期（术后或固定期1~3周）：
- 保持患肢不负重，使用合适的外固定支具或石膏
- 避免剧烈活动，防止再次撞击
- 可在医护人员指导下进行手指、腕关节轻微活动以促进血液循环并减少肢体肿胀
(2) 中期（3~6周）：
- 若骨折对位稳定，可逐渐去除或更换固定(具体视骨折愈合情况及医嘱)，但仍需保护性支具
- 进行非负重状态下的主动屈伸肘关节、前臂旋转功能训练
- 训练频率可逐渐增加，每日2~3次，每次5~10分钟，根据患儿耐受度调整
(3) 后期（6周及以后）：
- 在确认骨折基本愈合后，逐步增加患肢负重与活动范围
- 精细化练习：如拧毛巾、拿起轻物来回搬运，手臂旋前旋后训练等
- 继续定期门诊复查，观察骨骼生长及功能恢复情况。若出现疼痛或活动障碍，应及时就医
在康复训练过程中，需遵循循序渐进、个体化的原则，结合患儿整体骨骼与肌肉发育特点，不可贸然大幅增加运动量。应密切观察患儿疼痛、肿胀情况，出现明显不适应及时复诊。
本报告根据现有的病史与影像学资料作出，旨在提供参考性医疗分析，并不作为最终诊断或治疗处方。具体治疗方案及用药仍需结合临床表现、实验室检查结果及专业医生线下面诊意见。如有任何疑问或病情变化，请及时咨询专科医生。
非典型经骺线前孟氏骨折脱位或孟氏变异
