33 岁男性患者主诉肘内侧长期疼痛，迫使他限制日常活动。无外伤史或重大既往病史。体格检查时右肘有压痛并可听到弹响。无感觉功能缺失。
进行了肘关节在屈曲和伸直位置的磁共振成像（MRI）。在完全伸直的肘关节图像中，尺神经和肱三头肌内侧头位于预期位置，即内上髁后方（图1a，1b）。然而，当肘关节屈曲时，尺神经和肱三头肌内侧头脱位至内上髁前方（图2，3）。此外，脂肪抑制质子密度图像显示尺神经的内在信号和口径增高，与尺神经病变一致（图1a，1b）。
弹响肱三头肌是一种罕见的内侧肘部疼痛原因。它发生在三头肌远端在内上髁处发生半脱位时。尺神经脱位可能与肱三头肌脱位同时出现。偶尔，患者会出现以感觉异常和尺神经分布区其他感觉异常为特征的尺神经病变。大约16%至20%的无症状人群可能存在尺神经脱位[1]。
尺神经压迫主要发生在肘部。尺神经在肘管内与肱骨内上髁相邻[1]。当肘关节屈曲时，肘管形状会发生改变，从而导致尺神经压力增加。尺神经在内上髁上的反复运动会导致摩擦性神经炎[1]。由于在肘关节屈曲时肱三头肌被压迫在肱骨远端上，其肌肉会变宽。因此，肱三头肌肌腱倾向于在内上髁处发生脱位[2]。
危险因素包括肘外翻畸形、肱三头肌远端肌肉肥大或突出，或存在肱三头肌副头[3]。
在液体敏感序列的 MRI 图像中，信号强度增高是一种非特异性表现，可在多达60%的无症状肘部中见到。如果还存在其他附加发现，如神经直径的改变，则可视为存在尺神经病变[1]。尺神经病变可能由于卡压或其他原因，如创伤、感染、炎症和肿瘤性病变所致。配合肌电图检查的临床检查是诊断周围神经病的金标准[4]。
动态超声成像可以显示在肘关节屈曲时，尺神经和肱三头肌内侧头发生脱位，而在肘关节伸直时又重新复位到后方。超声还可显示肿胀且回声偏低的神经，这是尺神经病变的典型表现[1]。
初始应采取保守治疗，包括非甾体抗炎药物以及减少加重病情的活动，如举重。若保守治疗失败，应考虑手术治疗。治疗包括对神经进行固定并切除发生弹响的肌腱[2]。
本患者安排了手术。手术评估证实在肘关节屈曲90度时出现尺神经脱位，而在肘关节屈曲约120度时出现肱三头肌内侧头脱位。随后将尺神经和肱三头肌内侧头固定至正常的解剖位置。手术后，患者的弹响消失并恢复至无痛活动。
Clinical perspective
在体格检查中，尺神经脱位在检查中可能被触诊到弹响。第二次或第三次弹响可能与肱三头肌内侧头及其肌腱的半脱位有关。肘部区域的弹响通常由尺神经脱位引起，因此临床医师可能会将所有的肘部弹响都归因于尺神经。然而，伴随的肱三头肌内侧头脱位对于手术规划至关重要。如果未能识别同时存在的尺神经和肱三头肌内侧头脱位，手术后会持续出现弹响[1]。为防止误诊，应进行 MRI 检查。
Teaching points
肘部的尺神经病变既可由静态结构引起，也可由动态因素导致。标准 MRI 在肘关节伸直位进行时会错过肘关节屈曲位下的动态异常[5]。识别同时存在的尺神经和肱三头肌内侧头脱位对于恰当的术前规划十分有益[6]。因此，应在肘关节屈曲和伸直状态下分别进行 MRI 检查。
肱三头肌弹响伴尺神经脱位
根据提供的MRI图像，可见肘关节内侧区软组织结构在不同肘关节屈曲位置出现异常变位：
结合患者的临床病史（持续性肘关节内侧疼痛、活动时弹响或“打卡”感、尺侧不适）与影像学表现，考虑以下潜在诊断：
结合患者年龄（33岁），反复内侧肘关节疼痛与弹响史，影像学上清晰可见的肱三头肌内侧头及尺神经在肘关节屈曲时发生异常滑动，最可能诊断为：
患者临床症状与MRI动态表现高度吻合。若想进一步明确尺神经功能受累程度，可通过肌电图及神经传导速度检测来评估是否存在腓骨神经或其他并发神经病变。
免责声明：本报告为基于现有资料的参考性医学分析，不能替代线下面诊或专业医生的诊疗意见。若有进一步疑问或病情变化，应及时就诊，以便获得个体化的诊疗方案。
肱三头肌弹响伴尺神经脱位
