一名年轻的亚洲女性出现无痛性颈部肿块。几个月后，她再次出现膝关节和足部疼痛。只有在进行颈部淋巴结切除活检后才确诊。
一名年轻的亚洲女性出现无痛性颈部肿块。细针抽吸得到脓液，但染色和培养均为阴性。她接受抗生素治疗后症状有所改善。四个月后，她再次出现胫骨结节和足部的疼痛及触痛。
膝关节X线显示胫骨结节处边界清晰的透亮病灶（图1）。全身同位素骨扫描显示在胫骨结节、跟骨和足中部有三个放射性摄取增高的病灶（图2）。膝关节MRI显示厚壁空洞性病灶，伴有硬化缘及无增强的腔隙（图3）。胸部X线显示肺部清晰。
临床提示结核病的诊断。颈部淋巴结切除活检显示坏死性肉芽肿，培养证实结核分枝杆菌。开始抗结核化疗后，随访膝关节X线显示胫骨结节病灶愈合（图4）。
骨骼受累在肺外结核的表现中占比不到3%。据报道，播散性骨骼结核的发病率范围为5%至10%(1)。骨关节结核往往偏爱关节及关节周围区域。结核性骨髓炎约占骨关节结核病例总数的2%至3%。在骨关节结核患者中，足部仅有8%至10%的患者受累(2)。播散性骨骼结核可能来自原发性结核病灶的血行播散，或在不同时间多次受染所致。
症状可能在可察觉的放射学改变出现前4到8周就已经存在，并且影像学表现多种多样。结核性骨髓炎的常见临床表现为疼痛和肿胀，并伴有脓肿和窦道形成。X线片可见不规则的空洞和骨质破坏区，周围硬化或骨膜反应很少，除非通过窦道的继发感染发生。一旦出现继发感染，则可能难以区分结核性骨髓炎和化脓性骨髓炎。
磁共振成像在破坏前期（感染发病后最早6至12周）就可显示异常信号。MRI通常显示非特异性的骨髓水肿，在T2加权图像上表现为异常高信号，在T1加权图像上表现为低信号。然而，MRI可见一些皮质断裂、早期空洞及软组织集合。处于破坏期时，CT能够清晰显示死骨区和骨皮质断裂，并能勾勒出骨破坏的范围，对于活检也有帮助(3)。
由于该问题相对罕见，加之结核能够模拟其他疾病，再加上临床医师对此缺乏足够认识，常常导致诊断延误。在鉴别诊断慢性/亚急性单关节炎、慢性骨髓炎以及慢性脓肿或流脓性窦道时，都应考虑骨骼结核的可能性。多发性骨骼结核也可能被误认为转移瘤。
骨骼结核患者的基本治疗是充分且持续的抗结核治疗。在对这些患者进行随访时，普通X线、CT和MRI检查在开始治疗后3到4个月内可能仍会显示病变进展，这是因为影像学表现会滞后于机体修复的生物学过程。即使在临床和放射学上已经完全痊愈，连续CT或X线检查仍可能发现残留空洞，但这对愈合的持久性和复发可能性影响不大。这些空洞被纤维组织或纤维骨质组织填充，不需要手术处理。然而，如果在充分化疗后6至7个月所做的影像学检查显示病变恶化，则应怀疑病变无应答，其原因可能是耐药、免疫受损或非结核性疾病。在这种情况下，需要再次进行活检和组织学诊断（可伴或不伴清创手术）(2)。
多灶性骨骼结核
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根据提供的X光、骨扫描与MRI影像可见：
1. 在膝关节周围（尤其胫骨近端）出现局部骨质破坏，轮廓不规则，可见低密度或空洞状改变，周围硬化表现并不明显。
2. MRI上，病变区主要呈T1低信号、T2高信号，可看到骨髓水肿样改变及不同程度的骨皮质破坏，部分软组织可见异常信号。
3. 骨扫描表现提示局部放射性摄取异常集中，可能反映炎症或感染灶。
4. 结合足部或下肢其他部位的可能性变化，提示本例存在多灶性骨质病变或软组织受累。
综上所述，骨骼结核（或结核性骨髓炎）在本病例中高度可疑。
结合患者的年龄、临床表现（先有颈部淋巴结无痛肿大，后出现膝关节及足部疼痛），加之颈部淋巴结病理证实结核感染，以及影像所见的慢性低度破坏性骨质病变，最可能的最终诊断为：
多灶性骨关节结核（结核性骨髓炎）。
若仍有疑问或治疗后经随访影像学进展不符合预期，需再次取病变部位活检排除耐药结核或其他非结核感染。
免责声明：本报告为基于现有临床与影像学资料的参考性分析，不能替代专业医生的当面诊断与治疗意见。患者应在专科医生指导下进行评估与治疗，如有任何疑问应及时就诊。
多灶性骨骼结核
